Ereignisbericht lesen |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patienten wurden entlassen. In der nachfolgenden Schicht traf ein wichtiger Befund mit Latenz ein. Der Dienst ordnete sie dem Patienten zu, übersah aber, dass er entlassen war. Der Brief wurde erst einige Zeit später korrigiert und der Befund gefunden. | Schlagwörter | ||
Neurologie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung EKG Arrhythmie Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Alarmierung Informationsfluss Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es war bisher keine Ursache für die Erkrankung des Patienten gefunden worden. | |||
Eigener Ratschlag | Zwei Sicherungssysteme: 1. Jeder Arzt der einen solchen Befund findet, muss ein Konsil veranlassen und den Casus an den Stationsarzt oder Oberarzt übergeben. 2. Das Sekretariat legt einen Ausdruck, eines solch wichtigen Befundes, immer mit dem Namen des Oberarzt der Zuständig ist in das Konsilfach des Internisten. |
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Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Bei der Sichtung und einordnen des Befundes wurde übersehen, dass der Patient schon entlassen wurde. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Es wurde beim Patienten noch keine Ursache für seine Erkrankung gefunden | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Nach der Entlassung des Patienten kam ein wichtiger Befund, der die Ursache der Erkrankung erklärt hätte. Dieser Befund wurde jedoch erst nach einem längeren Zeitpunkt weitergeleitet |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |