Ereignisbericht lesen

    



 Narkose am DialysetagRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Patient: langer Intensivaufenthalt, schlechter Allgemeinzustand
Wichtige Begleitumstände schwere Herzerkrankung, Dialysepflicht"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dialyse am OP TagSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Urogenitaltrakt
Reanimation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient erhält eine Hämodialyse am OP Tag. Mehr als 2 Liter werden Entzogen. Es besteht eine vorbeschriebene Kreislaufinsuffizienz unter Narkose. Die Narkoseführung wird an die Situation angepasst. Niedrig dosierte Medikamente, engmaschige Überwachung. Trotzdem wird der Patient instabil und Kathecholaminpflichtig. Eine Volumentherapie stützt den Kreislauf nur kurz. Der Patient wird dennoch renimationspflichtig und wird fast eine halbe Stunde reanimiert. Eine Lungenembolie wird intraoperativ ausgeschlossen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Volumentherapie präoperativ
Eigener Ratschlag Der ausgeprägte Volumenmangel zusammen mit einer hochgradig eingeschränkter Herzfunktion
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht