Ereignisbericht lesen |
Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Transportbeatmungsgerät wurde von einer Schicht hergerichtet und von der darauffolgenden Schicht benutzt (Schnittstelle!) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient hatte OP-Termin | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Transportbeatmungsger |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Transportbeatmungsgerät wurde von Schicht A aufgerüstet, der Einmalfaltenschlauch passte problemlos ohne Expirationsventil auf ""Gänsegurgel"", Übernahme durch die darauffolgende Schicht B (Pflege und Arzt), Arzt stellt Beatmung ein und hängt Beatmung um (auch dabei nichts bemerkt) | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
erst beim Umlagern wurde das fehlende Ventil bemerkt." | |||
Eigener Ratschlag | ||||