Ereignisbericht lesen

    



 OpioidĆ¼berdosierung bei FrĆ¼hgeborenem wegen unvollstƤndiger DosierungsangabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFrĆ¼hgeborenes < 1000 g in sehr kritischem Kreislaufzustand
Wichtige BegleitumständeAkute Notfallsituation im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Arzt ordnet Opiat zur Analgesie an :""2 Fenta""Schlagwörter
KinderanƤsthesie
intraoperativ
Ɯber- Unterdosierung
Medikamentenbezeichnung
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

da ungewohnt niedrige Dosierung, wurde dies als 2 Teilstriche (= 10Āµg) interpretiert und verabreicht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

wie sich im Nachhinein herausstellte, waren 2 Āµg gemeint (Ć¼bliche Dosierung 3-5Āµg/kg), Weil das Kind beatmet war, blieb die Ɯberdosis ohne negative Auswirkung"
Eigener Ratschlag Fehler wurde erkannt