| Ereignisbericht lesen |
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 Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Frühgeborenes < 1000 g in sehr kritischem Kreislaufzustand | |||
| Wichtige Begleitumstände | Akute Notfallsituation im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Arzt ordnet Opiat zur Analgesie an :""2 Fenta"" | Schlagwörter | ||
| Kinderanästhesie intraoperativ Über- Unterdosierung Medikamentenbezeichnung Informationsfluss Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
da ungewohnt niedrige Dosierung, wurde dies als 2 Teilstriche (= 10µg) interpretiert und verabreicht | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
wie sich im Nachhinein herausstellte, waren 2 µg gemeint (übliche Dosierung 3-5µg/kg), Weil das Kind beatmet war, blieb die Überdosis ohne negative Auswirkung" | |||
| Eigener Ratschlag | Fehler wurde erkannt | |||