Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | ![]() |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Fachübergreifende Verlegung eines Patienten von der Notaufnahme in die Klinik für Kardiologie. Der Anordnungsbogen ist handschriftlich ausgefüllt. Ein Medikament ist nicht richtig lesbar. Der Patient hat Clorazepat statt Tamsulosin erhalten. Der Patient hat dadurch keinen Schaden genommen. | Schlagwörter | ||
Notaufnahme Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung. | |||
Eigener Ratschlag | Anordung von Medikamenten EDV-basiert. | |||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |