Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung durch ungenaue IdentifikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandprämediziert, wach, ansprechbarer Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientenverwechslung auf dem Weg von Station -> über die Schleuse -> in OP gebracht, verbunden mit falschem Anästhesieverfahren. Fast falsche OP erhalten! Patient wurde mit falschem Namen angesprochen, in den OP gefahren, in Narkose versetzt. Durch eine Narbe fiel auf, dass es sich um den falschen Patient für die geplante Operation handelte.Schlagwörter
Chirurgie
OP
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Folge: Narkose des Patienten ohne Erfordernis. Problem: Patient wurde mit (falschem) Namen angesprochen
Eigener Ratschlag dieser hatte aber JA gesagt."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Entstehung einer Patientenverwechslung als sehr komplex zu verstehen. Von der Aufnahme des Patienten bis zum operativen Eingriff gibt es zahlreiche Schnittstellen bei denen es immer wieder zu Verwechslungen kommen kann. Ist die Verwechslung einmal eingetreten, so ist es bei fehlender Reevaluierung bei Übergabe gut möglich, dass der Irrtum bestehen bleibt. Gleichzeitig bietet aber jede Übergabe eine Möglichkeit, den Irrtum zu erkennen und muss auch als solche genutzt werden. Die Prüfung der Patientenidentität sollte dabei nie als als Ja/Nein Frage gestellt werden (also: Sind Sie Herr XY?), sondern als aktiv zu beantwortende Frage (also: Wie heissen Sie?). Zunehmend schwierig wird die Identifikation, wenn der Patient bereits prämediziert ist oder gar bereits eingeleitet wird. Deswegen müssen alle Beteiligten in dieser Kette wissen und sich dessen bewusst sein, dass jede Identitätskontrolle elementar wichtig ist. Dem Personal auf Station kommt hier eine besondere Bedeutung zu, die beim Betrachten der Kette augenscheinlich wird: das Personal auf Station sieht den Patienten noch bevor er oder sie prämediziert ist und kann sich so unter Umständen einfacher von der Identität des Patienten überzeugen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.