Ereignisbericht lesen |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit erhöhter Sturz- und Selbstgefährdung im deliranten Zustand. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wollte aufstehen und nutzte dabei die Lücke, die durch die zwei geteilten hochklappbaren Bettgitter der Betten immer vorhanden ist. Er muss dabei bei Bodenkontakt weggerutscht sein und klemmte sich dabei den Oberarm am oberen Bettgitter und den Fuss am unteren Bettgitter ein. Beim Versuch sich mit dem Arm zu befreien stürzte dabei das Nachtkästchen auf das Knie des noch freien, nicht eingeklemmten Beines | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Wachstation Normalstation Patientenfixierung Patientenverletzung / Gefährdung Durchgangssyndrom/Delirium Betten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient war in solchem Maße eingeklemmt, dass er nur mit mehreren Personen aus der Klemme befreit werden konnte. | |||
Eigener Ratschlag | Die Verwendung der zweigeteilten Bettgitter vor dem automatisierten Hochklappen überdenken. Ist das für den Patienten die richtige Maßnahme. Bei bettflüchtigen Patienten unbedingt die Seitenbretter verwenden, um die Lücke in der Mitte zu schliessen, die eine potentielle Gefahr darstellt. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
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