Ereignisbericht lesen

    



 Deliranter Patient verf├Ąngt sich in BettgitterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit erh├Âhter Sturz- und Selbstgef├Ąhrdung im deliranten Zustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wollte aufstehen und nutzte dabei die L├╝cke, die durch die zwei geteilten hochklappbaren Bettgitter der Betten immer vorhanden ist. Er muss dabei bei Bodenkontakt weggerutscht sein und klemmte sich dabei den Oberarm am oberen Bettgitter und den Fuss am unteren Bettgitter ein. Beim Versuch sich mit dem Arm zu befreien st├╝rzte dabei das Nachtk├Ąstchen auf das Knie des noch freien, nicht eingeklemmten BeinesSchlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Normalstation
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Betten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient war in solchem Ma├če eingeklemmt, dass er nur mit mehreren Personen aus der Klemme befreit werden konnte.
Eigener Ratschlag Die Verwendung der zweigeteilten Bettgitter vor dem automatisierten Hochklappen ├╝berdenken. Ist das f├╝r den Patienten die richtige Ma├čnahme. Bei bettfl├╝chtigen Patienten unbedingt die Seitenbretter verwenden, um die L├╝cke in der Mitte zu schliessen, die eine potentielle Gefahr darstellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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