Ereignisbericht lesen

    



 Deliranter Patient verfängt sich in BettgitterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit erhöhter Sturz- und Selbstgefährdung im deliranten Zustand.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wollte aufstehen und nutzte dabei die Lücke, die durch die zwei geteilten hochklappbaren Bettgitter der Betten immer vorhanden ist. Er muss dabei bei Bodenkontakt weggerutscht sein und klemmte sich dabei den Oberarm am oberen Bettgitter und den Fuss am unteren Bettgitter ein. Beim Versuch sich mit dem Arm zu befreien stürzte dabei das Nachtkästchen auf das Knie des noch freien, nicht eingeklemmten BeinesSchlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Normalstation
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Betten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Patient war in solchem Maße eingeklemmt, dass er nur mit mehreren Personen aus der Klemme befreit werden konnte.
Eigener Ratschlag Die Verwendung der zweigeteilten Bettgitter vor dem automatisierten Hochklappen überdenken. Ist das für den Patienten die richtige Maßnahme. Bei bettflüchtigen Patienten unbedingt die Seitenbretter verwenden, um die Lücke in der Mitte zu schliessen, die eine potentielle Gefahr darstellt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat