Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit nicht angenähter ThoraxdrainageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNofallaufnahme auf die Intensivstation bei Dyspnoe durch Spontanpneumothorax
Wichtige BegleitumständeIm Haus ist es im Normalfall üblich, das eine Thoraxdrainage angenäht wird. Im Rahmen einer klinikweiten Umstrukturierung werden jetzt Patienten mit Thoraxdrainagen auch auf Stationen betreut, die bislang kaum solche Patienten versorgt haben.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt über die Notaufnahme auf die Intensivstation. Der diagnostizierte Spontanpneumothorax wird mit einer Thoraxdrainage versorgt. Es wird vergessen, diese anzunähen. Im weiteren Verlauf wird der Patient auf die Allgemeinstation verlegt. Dort wird nach Abklemmen und Röntgen-Thorax-Kontrolle entschieden, dass die Thoraxdrainage zu ziehen sei. Die zuständige Pflegekraft und der zuständige Arzt auf Station erkennen die Situation mit der fehlenden Tabaksbeutelnaht und legen vor Ziehen der Drainage noch eine Tabaksbeutelnaht, so dass die Drainage dann ohne Gefahr gezogen werden kann.Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Thoraxdraianagen
Fixierung von Material etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Situation erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Tabaksbeutelnaht wurde vergessen
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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