Ereignisbericht lesen

    



 Unterbrechung der Ãœberwachung eines PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient bekommt zur elektiven OP ein Regionalverfahren
Wichtige BegleitumständeEin anderer Patienten kann in der Ambulanz nicht reponiert werden, er wird daher als Notfall im OP angemeldet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

1. Patient mit Regionalverfahren wurde aus dem Einleitungsraum in einen anderen OP verschoben. Er liegt dort ohne Anästhesiepersonal und adäquate Ãœberwachung. Weiteres Anästhesiepersonal war vorhanden, wurde aber nicht informiert.Schlagwörter
Regionalanästhesie
Einleitung
Anlage Regionalanästhesie
Alarmierung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Patientenwechsel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 OP-Personal informiert Anästhesie, ist besorgt um den Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine Informationsweitergabe
Eigener Ratschlag Wichtige Informationen sollte auch weiterhin persönlich weitergegeben werden, nicht über einen PC, den nicht alle ständig im Blick haben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber früh als spät		 Besorgtes OP-Personal informierte die Anästhesie über den unüberwachten ersten Patienten.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren		 Ein schneller Einsatz erfordert eine schnelle Information. Der schnellste und direkteste Weg ist der verbale. Ausserdem bietet er noch die Möglichkeit der Nachfrage. Schneller als jeder PC dazu in der Lage ist.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der Patient erhält eine Regionalanästhesie zur geplanten Operation.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Ein zweiter Patient wird in einer Ambulanz im Hause zum Notfall und benötigt sofortige Behandlung

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Der erste Patient wird deshalb verschoben (im OP-Plan nach hinten und tatsächlich in einen anderen OP)

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)		 Darüber wurde das Anästhesiepersonal nicht ausreichend informiert.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der Patient lag dort ohne Betreuung und Ãœberwachung.

beitragender Faktor
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)		 Der erste Patient wurde (von wem?) in einen anderen Raum geschoben und dort ohne Aufsicht zurückgelassen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · Führung / Koordination ·