Ereignisbericht lesen |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Wacher, orientierter Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Elektive, ambulante Metallentfernung an einer Extremität | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ãœbliche Narkosevorbereitung, laufende Infusion. Aseptisches Vorgehen Prilocain subcutan zur Stichkanalanästhesie. Nervenstimulation mit 50mm Stimuplex-Nadel bei Stromstärke 1mA zunächst sehr schreckhafter Patient. Während Stimulation wacher, orientierter Patient. Nach Aspiration Injektion von Prilocain und Bupivacain unter intermittierender Aspiration. Am Ende der Injektion plötzliche Vigilanzminderung des Patienten (starrer Blick, jedoch keine eindeutige Krampfaktivität), sofortige Maskenbeatmung mit 100% O2 (kein SpO2-Abfall ). Einleitung Narkose mit Propofol, Larynxmaske problemlos. Zusätzlich prophylaktische Gabe einer Fettlösung, bei jedoch unauffälliger Herzfrequenz. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Regionalanästhesie Rückenmarknah Krankenhaus OP Einleitung Über- Unterdosierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Erkennen der Vigilanzveränderung und sofortige Alarmierung des OP-Hintergrunds. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fraglich insgesamt zu hohe hausübliche Dosierung von Prilocain und Bupivacain? | |||
Eigener Ratschlag | Trotz intermittierender unauffälliger Aspiration mit dieser Komplikation rechnen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Trotz intermittierender unauffälliger Aspiration kam es bei der Injektion des Lokalanästhetikums zu einem Zwischenfall. Dieser Fall zeigt, dass es trotz scheinbar problemloser Injektion und unauffälliger Aspiration jederzeit zu Komplikationen kommen kann. Die Intoxikation mit Lokalanästhetika kann mehrere Ursachen haben. Die verabreichte Menge kann zu hoch sein oder das Medikament wird an den falschen Ort injiziert. Bei letzterem schreitet der Blutspiegel rasch nach oben, fällt jedoch auch schnell wieder ab. Beim Auftreten der Vigilanzminderung wurden sofort mit Maßnahmen zur Stabilisierung des Patienten begonnen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Beim Erkennen der Vigilanzminderung wurde sofort der OP-Hintergrund alarmiert. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Während der Injektion des Lokalanästhetikums wurde laufend aspiriert um die korrekte Lage zu überprüfen. | |
CRM Konzept Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Nach der Alarmierung des OP Hintergrundes wurde die Narkose eingeleitet. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient kommt zur elektiven Operation und soll eine Regionalanästhesie erhalten. Während der Medikamenteninjektion, kommt es zur Vigilanzminderung. | |
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum) |
Der betreuende Arzt hat sofort die Maskenbeatmung übernommen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Person / Individuum · Person / Individuum · Rollenverhalten und -verständnis · |