Ereignisbericht lesen

    



 Dokumentation fehlerhaft: KaliumbypassRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKeine Patientengefährdung, eher fehlerhafte Dokumentation der tatsächlichen applizierten Dosis
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In unserer Klinik wird der Kaliumbypass immer 1:1 hergerichtet, d.h. auf 50 ml sind 25mmol Kalium. Im elektronischen Dokumentationssystem muss die VerdĂĽnnung eingegeben werden. Die richtige Eingabe lautet demnach: Menge: 25mmol Kalium, Trägerlösung 50ml Aqua.Immer wieder wird allerdings eingegeben: Menge 25mmol Trägerlösung 25ml. Dies hat dann zur Folge, dass in der Ausgabezeile bei ml/h ein doppelt so hoher Wert steht, der nicht der tatsächlichen Dosis entspricht.Schlagwörter
Anästhesie
Intensivstation
Computer
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"""Unlogische"" Eingabe ist aufgefallen und wurde im kleinen Team diskutiert. Dabei hat sich herausgestellt, dass dieses Problem doch einigen bekannt ist und immer wieder diskutiert wird"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Thema wird in der nächsten Mitarbeiterbesprechung thematisiert und am Mitteilungsboard artikuliert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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