Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch √§hnliche VerpackungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neostigmin seit kurzem von neuem Hersteller und jetzt mit √§hnlicher Verpackung wie Naloxon! Auf Intensiv im Medikamentenschrank alphabetisch nebeneinander einger√§umt. Mehrmals Naloxonampullen/Packungen aus dem Fach von Neostigmin-Fach entfernt. Die Medikamente wurden auch versehentlich falsch am Patientenbett gerichtet - dies wurde allerdings rechtzeitig bemerkt und nicht verabreicht!Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verwechslungen wurden rechtzeitig erkannt, Patienten wurden nicht geschädigt! Ampullen selbst sind gut zu unterscheiden, nur die Packung ist sehr ähnlich!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lagerung direkt nebeneinander, Mitarbeiter √ľber Verwechslungsgefahr nicht rechtzeitig informiert. Packungsdesign in Form und Farbe sehr √§hnlich!
Eigener Ratschlag Sensibilisierung der Mitarbeiter, zusätzlicher Hinweis und räumliche Trennung am Lagerungsort, evtl. Information an Pharmafirmen weitergeben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das bekannt Problem der Medikamanetenverwechslung wegen √§hnlichen Aussehens oder √§hnlicher Namen wird √ľberall diskutiert. Hersteller und Anwender sind gleicherma√üen zur Sorgfalt und Aufmerksamkeit aufgerufen. In der teilnehmenden Klinik wurde darauf hingewiesen, dass die Medikamentenschachteln, in einem √§hnlichen Rot gehalten, die einzige wirkliche Ann√§herung im Erscheinen der Medikamente sei. Die Ampullenbeschriftung kann eigentlich nicht verwechselt werden. Die Deutsche Gesellschaft f√ľr An√§sthesiologie und Intensivmedizin hat (03/09) auf die ISO 26825 hingewiesen.
PaSIS ist mit dem BfArM und den Normierungsarbeitsgruppen im Gespräch.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht