Ereignisbericht lesen

    



 OP-VerlĂ€ngerung wegen Funktionsstörung vom C-BogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige BegleitumständeKindernarkose in Ausweichbereich wegen Umbau
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kam zu einer ca >30 minĂŒtigen VerlĂ€ngerung der OP-Zeit und somit auch der Narkose, weil der C-Bogen ohne Fußtaster keine Röntgenaufnahme zuließ. Es hat keinen Fußtaster fĂŒr das GerĂ€t gegeben und ein ausborgen eines Fußtasers von einem anderen C-Bogen war nur nach einiger Zeit möglich.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerÀte
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ein Arzt in Leitungsfunktion hat einen Fußraster besorgt,welcher nicht in gebrauch war
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag C-Bogen fĂŒr Narkose auf FunktionstĂŒchtigkeit prĂŒfen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie schon vom Melder vorgeschlagen,wĂ€re eine Möglichkeit alle benötigten Materialen und GerĂ€te schon vor der OP auf VollstĂ€ndigkeit und Funktion zu ĂŒberprĂŒfen,so könnte schon im vorfeld Ersatz organisiert weden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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