Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes MonitoringRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände├ťberraschend f├╝r den erwarteten Eingriff wird ein Patient intubiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach komplikationloser ITN und der anschlie├čenden Bildgebung wird der Patient ohne Monitoring in den nahen OP gefahren. Bei zuvor unauff├Ąlligem Blutdruck ergibt der erste Blutdruckwert syst. ca 60 mmHg. Ein transportables Monitoring gibt es in diesem OP-Bereich nicht. Der kurze Transport wird regelhaft ohne Monitoring durchgef├╝hrt.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Einleitung
Reinigung von Betten etc.
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Messen des Blutdrucks bei Ankunft im OP
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kein routinem├Ą├čig f├╝r Transporte verf├╝gbares Monitoring. Mu├č jedesmal bei Bedarf mit deutlichem zeitlichen Mehraufwand herbei geholt werden.
Eigener Ratschlag Immer rechtzeitig Monitoring holen lassen. Auch gegen Widerst├Ąnde der Pflege.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht