Ereignisbericht lesen |
Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Kein Patient betroffen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Zur Schichtübergabe morgens, während Ãœbergabezeit, nehmen die Mitarbeiter ein leises ""Piepgeräusch"" wahr, identifizieren diesen Piepton aber nicht umgehend als Brandalarm. Erst nach einiger Zeit, als auch Brandgeruch auftritt, wird nachgeschaut. Zu dieser Zeit sind bereits der Techniker, sowie die Feuerwehr am Ort des Geschehens: Betriebszone, die unter Qualm stand. Vermutlich wurde der Alarm durch die Mikrowelle verursacht. Die genaue Ursache / der Verursacher konnte bislang nicht gefunden werden bzw. hat sich nicht gemeldet. Die Spuren waren größtenteils nicht mehr zu sehen, als die Feuerwehr kam." | Schlagwörter | ||
Personalverletzung, -Gefährdung Alarmierung Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anwesendes Personal hat zu spät auf Signalton reagiert (bzw. gar nicht), weil Alarm gar nicht vernommen wurde. | |||
Eigener Ratschlag | Augenzeuge(n) hätte(n) verantwortungsvoll handeln und Brandmeldezentrale informieren müssen, dass kein Feuerwehreinsatz erforderlich war, da kein Brand. Personal hätte schneller reagieren müssen. Alarme und Signaltöne müssten nochmals überprüft werden. | |||