Ereignisbericht lesen

    



 Falsche BlutkonserveRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPolytrauma. Patient nicht geschädigt.
Wichtige BegleitumständeWiederholte Transfusion von mehreren Blutkonserven innerhalb von mehreren Stunden bei einem Polytrauma.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor der Gabe einer Blutkonserve fällt auf, dass die Nummer auf dem Begleitzettel nicht mit der Konservennummer übereinstimmt. Konserve und Zettel werden ins Labor zurückgeschickt. Das Labor findet nicht den richtigen Zettel. Bei der Suche nach dem richtigen Zettel kommt man zur Schlussfolgerung, dass schon vorher eine Konserve mit dem falschen Zettel aus dem Labor ausgegeben wurde und transfundiert wurde. Es wurden sowohl von dem Labormitarbeiter als auch von dem transfundierenden Arzt nur die letzten drei Zahlen der ganzen Nummer verglichen, die zufälligerweise übereinstimmten. Es fiel erst später auf, weil die zweite Konserve mit dem Begleitzettel von der ersten, schon transfundierten Konserve, aus dem Labor ausgegeben wurde. Weil die erste und die zweite Konserve aus demselben "Stapel" waren, also beide für denselben Patienten gekreuzt und verträglich waren, und weil der Bedsidetest gestimmt hat, kam es zu keinem Transfusionszwischenfall. Kurz gesagt: falsches Nummernvergleichen: Labor 1 - Arzt 1 - Labor 2 richtiges Nummernvergleichen: Arzt + Pflegekraft 2.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Blutung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beide Konserven waren für diesen Patienten gekreuzt. Bedside Test hat gestimmt. Der Pflegekraft fiel die fehlende Übereinstimmung sofort auf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es gab ein Versagen in den zwei wichtigsten Punkte der Transfusionskette. Labormitarbeiter UND transfundierender Arzt haben nur die letzten drei Zahlen der Konservennummer verglichen.
Eigener Ratschlag Immer sehr genau die komplette Nummer vergleichen. Keine Ausnahme.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurden nur die letzten 3 Ziffern der Konserven verglichen. Bei der Versorgung eines Polytraumas werden oft viele Konserven in kurzer Zeit benötigt. Da kann es schnell passieren, daß standardisierte Abläufe "abgekürzt" werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Bei der Versorgung eines Polytraumas spielt Zeit eine große Rolle. Alles muß schnell gehen, da der Patient z.B. blutet und schnell auftransfundiert werden muß. Gerade hier sollte der Grundsatz gelten, trotz allem Zeitdruck jegliche Tätigkeiten korrekt auszuführen.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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