Ereignisbericht lesen

    



 Sehr ├Ąhnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapr├Ąparaten mit verschiedenen Wirkstoffen f├╝hren zu VerwechslungsgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch sehr ├Ąhnliche klingende Namen verschiedener AB-Produkte kam es schon zu Verwechslungen, das falsche Pr├Ąparat wurde verabreicht. Die Verwechslung wurde entdeckt, da der Rest der aufgel├Âsten Ampulle f├╝r die nachfolgende Schicht im K├╝hlschrank gelagert wurde. Die Gefahr besteht weiterhin! Als Beispiel w├Ąre zu nennen: Cefuroxim Trockenstechampulle Cefotaxim Trockenstechampulle Ceftazidim TrockenstechampulleSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es ist bekannt, dass die Antibiosen mit "C" sehr ├Ąhnlich klingen. Stehen sie dann auch noch im Medikamentenschrank in unmittelbarer N├Ąhe zueinander wird es schwierig mit der ├ťbersichtlichkeit.
Wir empfehlen deshalb die Lagerung dieser Medikamente zu entzerren, um die Entnahme des gew├╝nschten Antibiotikums sicherer zu machen.
Der Double-Check ist gerade bei ├Ąhnlich klingenden Medikamenten unerl├Ąsslich. Das kann der nochmalige Vergleich mit der Anordnung sein nach Entnahme aus dem Schrank, oder der Gegencheck durch Kollegen im Sinne des 4-Augen-Prinzipes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Geschriebene Anordnungen sind zur Sicherheit aller den m├╝ndlichen vorzuziehen.
Leserliche Anordnungen sind bei der Vielzahl der Antibiosen die mit "C" beginnen sehr wichtig.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Gerade die "C" Antibiosen in ihrer Vielfalt und Ähnlichkeit bedürfen einer gesonderten Aufmerksamkeit und Gegenkontrolle.
Es dient der Patientensicherheit, wenn neue Mitarbeiter fr├╝h f├╝r dieses Problem sensibilisiert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Im Zweifelsfall lieber einmal mehr nachfragen.
Sich der Auswahl der "C" Antibiosen mit besonderer Aufmerksamkeit widmen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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