Ereignisbericht lesen

    



 Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu VerwechslungsgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Durch sehr ähnliche klingende Namen verschiedener AB-Produkte kam es schon zu Verwechslungen, das falsche Präparat wurde verabreicht. Die Verwechslung wurde entdeckt, da der Rest der aufgelösten Ampulle für die nachfolgende Schicht im Kühlschrank gelagert wurde. Die Gefahr besteht weiterhin! Als Beispiel wäre zu nennen: Cefuroxim Trockenstechampulle Cefotaxim Trockenstechampulle Ceftazidim TrockenstechampulleSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es ist bekannt, dass die Antibiosen mit "C" sehr ähnlich klingen. Stehen sie dann auch noch im Medikamentenschrank in unmittelbarer Nähe zueinander wird es schwierig mit der Übersichtlichkeit.
Wir empfehlen deshalb die Lagerung dieser Medikamente zu entzerren, um die Entnahme des gewünschten Antibiotikums sicherer zu machen.
Der Double-Check ist gerade bei ähnlich klingenden Medikamenten unerlässlich. Das kann der nochmalige Vergleich mit der Anordnung sein nach Entnahme aus dem Schrank, oder der Gegencheck durch Kollegen im Sinne des 4-Augen-Prinzipes.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Gerade die "C" Antibiosen in ihrer Vielfalt und Ähnlichkeit bedürfen einer gesonderten Aufmerksamkeit und Gegenkontrolle.
Es dient der Patientensicherheit, wenn neue Mitarbeiter früh für dieses Problem sensibilisiert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 Im Zweifelsfall lieber einmal mehr nachfragen.
Sich der Auswahl der "C" Antibiosen mit besonderer Aufmerksamkeit widmen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Geschriebene Anordnungen sind zur Sicherheit aller den mündlichen vorzuziehen.
Leserliche Anordnungen sind bei der Vielzahl der Antibiosen die mit "C" beginnen sehr wichtig.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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