Ereignisbericht lesen |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient nach massiver Gesichtsverletzung (Wange, Zähne, Zunge) mit massiv blutigem Pharynx;Patient im Schock | |||
Wichtige Begleitumstände | Nachforderung des NA-Hubschraubers durch den vor Ort befindlichen NAW (noch kein Intubationsversuch aus Respekt vor den zu erwartenden Schwierigkeiten). In der Nähe befindet sich ein Allgemeinmediziner. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient nach massiver Gesichtsverletzung (Wange, Zähne, Zunge) mit massiv blutigem Pharynx; Patient im Schock, unfähig zu Sprechen (Zungenverletzung), behinderte, jedoch suffiziente Spontanatmung (Blut), SpO2> 98%. Patient liegt in Seitenlage, Blut wird vom anwesenden NA permanent mit elektrischer Absaugeinheit aus dem Mund abgesaugt (ca. 3/4 Liter Blut im Saugerbehälter) --> aufgrund der vorliegenden Gesamtsituation (schockierter Patient, lange Transortzeit in die Zielklinik, keine Möglichkeit, die Blutungsquelle ohne Tubus zu tamponieren, Gefahr der Blutaspiration,...) Entscheidung zur Narkoseeinleitung und Intubation --> da eine Absaugeinheit vorhanden ist und läuft, wird die vorhandene Absaugmöglichkeit gedanklich abgehakt --> Narkoseeinleitung --> Sistieren der Eigenatmung --> genau während der Laryngoskopie hört die Pumpe der Absaugeinheit plötzlich auf zu arbeiten...--> Anweisung schnell die eigene Absaugeinheit zu holen (ebenso läuft der Allgemeinmediziner in die Praxis um seine Absaugeinheit zu holen) --> in der Zwischenzeit frustraner Versuch einer Beutel-Masken-Beatmung (Maske ist jedoch aufgrund der penetrierenden Wangenverletzung nicht dicht zu kriegen) --> Als die Absaugeinheit aus dem Hubschrauber verfügbar ist, wird sofort abgesaugt und die endotracheale Intubation gelingt zum Glück sofort...die SO2 ist inzwischen auf <80% abgefallen --> Mittels Beatmungsbeutel läßt sich der Patient unmittelbar wieder auf SO2> 97% aufsättigen. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Rettungsdienst Boden Luft Intubation Kopf Blutung Sonstige Geräte Absaugung Lagerung med. Equipment |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die eigene Absaugeinheit wurde relativ schnell zur Verfügung gestellt . | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1)Der mangelnde Einfall, bei einem Intubationsvorhaben in o. g. Situation eine zweite, funktionierende Absaugeinheit vor der Narkoseeinleitung zur Verfügung zu haben. 2) Nicht an die im NA-Rucksack befindliche Absaugeinheit zu denken (wird jeden Dienst gecheckt, wurde jedoch vom betreffenden NA noch nie verwendet. 3) Es wurde kein Versuch unternommen, den vollen Absaugbehälter schnell auszuleeren | |||
Eigener Ratschlag | Keine Narkoseeinleitung, bevor eine zweite, funktionierende Absaugeinheit vor Ort ist bzw. die mechanische Absaugeinheit aus dem Rucksack bereitlegen, auch um sich diese ins Gedächtnis zu rufen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Vor einem Notfalleingriff sollten alle Materialien bereitgelegt und wenn irgend möglich zu zweit gecheckt werden. Auch hier gilt: 4 Augen sehen mehr als 2. | |
CRM Konzept Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Vor einer Intubation sollte das Eqiupment gecheckt werden, was auch den Füllstand der aktuellen Absaugung beinhaltet. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · |