Ereignisbericht lesen

    



 Unerkannter S√§ttigungsabfall auf der Intensivstation Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmeter Patient. FiO2 0.4.
Wichtige BegleitumständeViel los auf der Intensivstation. Untere Alarmgrenze f√ľr die SaO2 bei 92 %. Patient zentralisiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt kommt in die Box des Patienten. SaO2 unter 85%. Bei der Durchsicht der Vitalparameter in der Trend√ľbersicht zeigt sich, dass die SaO2 bereits seit mehr als einer Stunde unter 90% liegt, zwischendurch auch keine SaO2-Werte aufgezeichnet. Sofortige Kontrolle der Blutgasanalyse. Hier zeigt sich ein SaO2-Wert von 96%. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Monitoring
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Alarmierung
Personalmangel
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sehr erfahrene und gewissenhafte Intensivpflegekraft war in einer anderen Box sehr beschäftigt, hatte "schlechte" Sättigung nicht registriert. Alarm musste offensichtlich von irgendjemand einfach quittiert worden sein. Trendanzeige der letzten Stunde ist nicht standardmäßig vorgesehen.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
S√§ttigungsalarme sind immer wieder ein Problem. Oft werden diese quittiert, nach dem Motto ‚Äödie S√§ttigung stimmt sowieso nicht‚Äô. Legt man den Fokus auf Patientensicherheit darf kein Alarm quittiert werden, ohne dass sich jemand drum k√ľmmert oder die Harmlosigkeit des Alarms bewiesen wurde. In diesem Fall w√§re es w√ľnschenswert gewesen, wenn derjenige, der den Alarm quittiert hat, eine BGA gemacht h√§tte zum Beweis, dass die S√§ttigung nicht stimmt (das kann ja auch mal rechtliche Konsequenzen haben, wenn √ľber l√§ngere Zeit eine niedrige S√§ttigung gemessen wurde, ohne dass reagiert wurde) oder die zust√§ndige Pflegekraft informiert h√§tte.
Es ist bewiesen, dass Trendanzeigen bei der Einsch√§tzung einer Situation sehr hilfreich sind. Entwicklungen werden fr√ľher erkannt und f√ľr hinzukommende Personen (z.B. Ober√§rzte) ist es sehr hilfreich mit einem Blick die Entwicklung und auch das Tempo des Zwischenfalls absch√§tzen zu k√∂nnen.
Auf Intensivstationen herrscht h√§ufig ein hoher Workload. In diesem Fall musste die Pflegekraft sich um einen anderen Patienten k√ľmmern und hat die niedrige S√§ttigung vermutlich √ľberhaupt nicht mitbekommen. Gerade in komplexen Situation ist es hilfreich, wenn Zust√§ndigkeiten klar geregelt sind, wenn also zum Beispiel die betreuende Pflegekraft f√ľr die Zeit, in der sie etwas anderes machen muss, die Verantwortung f√ľr den Patienten aktiv abgibt und einen Kollegen bittet w√§hrend dieser Zeit, auf ihre Patienten ‚Äöaufzupassen‚Äô (inklusive kurzer √úbergabe).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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