| Ereignisbericht lesen |
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 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Beatmeter Patient. FiO2 0.4. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Viel los auf der Intensivstation. Untere Alarmgrenze für die SaO2 bei 92 %. Patient zentralisiert | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt kommt in die Box des Patienten. SaO2 unter 85%. Bei der Durchsicht der Vitalparameter in der Trendübersicht zeigt sich, dass die SaO2 bereits seit mehr als einer Stunde unter 90% liegt, zwischendurch auch keine SaO2-Werte aufgezeichnet. Sofortige Kontrolle der Blutgasanalyse. Hier zeigt sich ein SaO2-Wert von 96%. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Monitoring Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Alarmierung Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sehr erfahrene und gewissenhafte Intensivpflegekraft war in einer anderen Box sehr beschäftigt, hatte "schlechte" Sättigung nicht registriert. Alarm musste offensichtlich von irgendjemand einfach quittiert worden sein. Trendanzeige der letzten Stunde ist nicht standardmäßig vorgesehen. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Sättigungsalarme sind immer wieder ein Problem. Oft werden diese quittiert, nach dem Motto ‚die Sättigung stimmt sowieso nicht’. Legt man den Fokus auf Patientensicherheit darf kein Alarm quittiert werden, ohne dass sich jemand drum kümmert oder die Harmlosigkeit des Alarms bewiesen wurde. In diesem Fall wäre es wünschenswert gewesen, wenn derjenige, der den Alarm quittiert hat, eine BGA gemacht hätte zum Beweis, dass die Sättigung nicht stimmt (das kann ja auch mal rechtliche Konsequenzen haben, wenn über längere Zeit eine niedrige Sättigung gemessen wurde, ohne dass reagiert wurde) oder die zuständige Pflegekraft informiert hätte. Es ist bewiesen, dass Trendanzeigen bei der Einschätzung einer Situation sehr hilfreich sind. Entwicklungen werden früher erkannt und für hinzukommende Personen (z.B. Oberärzte) ist es sehr hilfreich mit einem Blick die Entwicklung und auch das Tempo des Zwischenfalls abschätzen zu können. Auf Intensivstationen herrscht häufig ein hoher Workload. In diesem Fall musste die Pflegekraft sich um einen anderen Patienten kümmern und hat die niedrige Sättigung vermutlich überhaupt nicht mitbekommen. Gerade in komplexen Situation ist es hilfreich, wenn Zuständigkeiten klar geregelt sind, wenn also zum Beispiel die betreuende Pflegekraft für die Zeit, in der sie etwas anderes machen muss, die Verantwortung für den Patienten aktiv abgibt und einen Kollegen bittet während dieser Zeit, auf ihre Patienten ‚aufzupassen’ (inklusive kurzer Übergabe). | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |