Ereignisbericht lesen |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es ist üblich, dass nach Legen einer Thoraxdrainage diese angenäht wird. Dies erfolgt in U-Naht-Technik. Damit kann gleichzeitig der Hautschnitt geschlossen und die Drainage selbst am Patienten fixiert werden. Hier gibt es allerdings 2 Fehlermöglichkeiten, die beim Ziehen der Drainage zu Problemen führen: Fallstrick 1: Nach Durchführen der U-Naht werden mehr als 1 Knoten auf der Haut geknüpft. Dies führt dazu, dass beim Ziehen der Drainage die U-Naht nicht mehr stärker zusammengezogen werden kann und damit auf Haut- und Subkutis-Ebene Schnitt und Drainagekanal nicht ausreichend verschlossen werden können. Fallstrick 2: Es wird zwar die U-Naht nur mit einem (noch verschieblichen) Knoten auf der Haut fixiert, der Faden wird jedoch dann mit zu wenig Fadenlänge um die Drainage gewickelt bevor die definitiven nicht mehr lösbaren Knoten geknüpft werden. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Interdisziplinär Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Wund- und sonstige Drainagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Erstellung einer kleinen Videosequenz auf einem für alle Ärzte zugänglichen Laufwerk, damit die Details der TX-Drainagen-Fixierung nachvollzogen werden können. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Die Nahtfixierung einer Thoraxdrainage ist eine komplexe Tätigkeit, bei der es, wie oben beschrieben, einige Fehlerquellen bzw Fallstricke geben kann. Das standardmäßige Vorgehen bedarf auch einiger Übung. Eine spezielle Anleitung ist empfehlenswert. Damit ist es aber in aller Regel nicht getan. Die Erfahrung zeigt, dass Tätigkeiten, die man nicht regelmäßig ausführt, zum Teil wieder "vergessen" werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, zu wissen, wo man bei Bedarf "nachschlagen" kann. Vorbildlich ist dabei die hier geplante Maßnahme, über dieses Thema eine schriftliche Anleitung und eine Videosequenz anzufertigen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Team- Unterstützung · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |