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 Nicht standardgem├Ą├če Nahtfixierung einer Thorax-Drainage f├╝hrt zu Problemen beim Ziehen der TX-DrainageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es ist ├╝blich, dass nach Legen einer Thoraxdrainage diese angen├Ąht wird. Dies erfolgt in U-Naht-Technik. Damit kann gleichzeitig der Hautschnitt geschlossen und die Drainage selbst am Patienten fixiert werden. Hier gibt es allerdings 2 Fehlerm├Âglichkeiten, die beim Ziehen der Drainage zu Problemen f├╝hren: Fallstrick 1: Nach Durchf├╝hren der U-Naht werden mehr als 1 Knoten auf der Haut gekn├╝pft. Dies f├╝hrt dazu, dass beim Ziehen der Drainage die U-Naht nicht mehr st├Ąrker zusammengezogen werden kann und damit auf Haut- und Subkutis-Ebene Schnitt und Drainagekanal nicht ausreichend verschlossen werden k├Ânnen. Fallstrick 2: Es wird zwar die U-Naht nur mit einem (noch verschieblichen) Knoten auf der Haut fixiert, der Faden wird jedoch dann mit zu wenig Fadenl├Ąnge um die Drainage gewickelt bevor die definitiven nicht mehr l├Âsbaren Knoten gekn├╝pft werden. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Interdisziplin├Ąr
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Wund- und sonstige Drainagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Erstellung einer kleinen Videosequenz auf einem f├╝r alle ├ärzte zug├Ąnglichen Laufwerk, damit die Details der TX-Drainagen-Fixierung nachvollzogen werden k├Ânnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Verf├╝gbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Die Nahtfixierung einer Thoraxdrainage ist eine komplexe T├Ątigkeit, bei der es, wie oben beschrieben, einige Fehlerquellen bzw Fallstricke geben kann. Das standardm├Ą├čige Vorgehen bedarf auch einiger ├ťbung. Eine spezielle Anleitung ist empfehlenswert. Damit ist es aber in aller Regel nicht getan. Die Erfahrung zeigt, dass T├Ątigkeiten, die man nicht regelm├Ą├čig ausf├╝hrt, zum Teil wieder "vergessen" werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, zu wissen, wo man bei Bedarf "nachschlagen" kann. Vorbildlich ist dabei die hier geplante Ma├čnahme, ├╝ber dieses Thema eine schriftliche Anleitung und eine Videosequenz anzufertigen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.