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 Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-DrainageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es ist üblich, dass nach Legen einer Thoraxdrainage diese angenäht wird. Dies erfolgt in U-Naht-Technik. Damit kann gleichzeitig der Hautschnitt geschlossen und die Drainage selbst am Patienten fixiert werden. Hier gibt es allerdings 2 Fehlermöglichkeiten, die beim Ziehen der Drainage zu Problemen führen: Fallstrick 1: Nach Durchführen der U-Naht werden mehr als 1 Knoten auf der Haut geknüpft. Dies führt dazu, dass beim Ziehen der Drainage die U-Naht nicht mehr stärker zusammengezogen werden kann und damit auf Haut- und Subkutis-Ebene Schnitt und Drainagekanal nicht ausreichend verschlossen werden können. Fallstrick 2: Es wird zwar die U-Naht nur mit einem (noch verschieblichen) Knoten auf der Haut fixiert, der Faden wird jedoch dann mit zu wenig Fadenlänge um die Drainage gewickelt bevor die definitiven nicht mehr lösbaren Knoten geknüpft werden. Schlagwörter
Anästhesie
Interdisziplinär
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Wund- und sonstige Drainagen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Erstellung einer kleinen Videosequenz auf einem für alle Ärzte zugänglichen Laufwerk, damit die Details der TX-Drainagen-Fixierung nachvollzogen werden können.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)		 Die Nahtfixierung einer Thoraxdrainage ist eine komplexe Tätigkeit, bei der es, wie oben beschrieben, einige Fehlerquellen bzw Fallstricke geben kann. Das standardmäßige Vorgehen bedarf auch einiger Ãœbung. Eine spezielle Anleitung ist empfehlenswert. Damit ist es aber in aller Regel nicht getan. Die Erfahrung zeigt, dass Tätigkeiten, die man nicht regelmäßig ausführt, zum Teil wieder "vergessen" werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, zu wissen, wo man bei Bedarf "nachschlagen" kann. Vorbildlich ist dabei die hier geplante Maßnahme, über dieses Thema eine schriftliche Anleitung und eine Videosequenz anzufertigen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.