Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Kniestück am HeimbeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatienten werden häufig an eigenen Heimbeatmungsgeräten beatmet ("gewohnte" Einstellungen, Intensivrespiratoren haben die gewohnten Beatmungsprogramme häufig nicht und stehen so auch anderen Patienten zur Verfügung). Z.T. werden die Geräte auch auf Station erst durch einen HomeCare-Service gebracht. Da so gut wie jeder Patient ein eigenes Gerät bzw.einen unterschiedliche Firma hat, sind Einweisungen so gut wie unmöglich, bestenfalls auf das gerade im Dienst befindliche Personal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit u.a. langjähriger COPD hatte seit geraumer Zeit sein eigenes Heimbeatmungsgerät. Aktuell hier wegen Infektexcerbation. Dabei in Kooperation mit HomeCare-Service Einstellungs- und Maskenanpassung. Dabei wurde der gleiche Maskentyp verwendet, der auf Station benutzt wird (hohe Patientencompliance). Da das Heimbeatmungsgerät ein Ein-Schlauch-System ist, wurde ein Kniestück mit einem Ausatemventil eingebaut. Nach einigen Tagen problemloser Beatmung ohne wesentliche Besserung der Gesamtsituation wurde in den BGA-Kontrollen ein CO2 von >90 gemessen bei normalem pH. Das wurde in Verbindung mit einem entsprechend schlechten Röntgenbild als progredienz des Infektes gesehen. Danach fiel auf, dass vermutlich im Rahmen des routinemäßigen Verneblungssystemwechsels ein Kniestück für die auf Intensiv üblichen Zweischlauch-Systeme eingesetzt worden war, und der Patient somit kein Exspirationsventil hatte. Die Ausatmung erfolgte somit nur via Leckage an der Maske, was das hohe CO2 erklärte.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Blutgananalyse
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Offensichtliche Unkenntnis des Personals welches das Vernebelungssystem austauschte bezüglich dem Aufbau des Heimbeatmungsgerätes. Als Grund ist sicher die fehlende Einweisung zu sehen. Hier eine regelmäßige Einweisung sicherzustellen, ist so gut wie unmöglich, selbst für unsere täglich benutzten Geräte sind viele Einweisungslücken vorhanden obwohl der Arbeitgeber mehrfach darauf hingewiesen wurde. Z.T. liegt es an fehlenden Angeboten, z.T. an der fehlenden Akzeptanz durch das Personal.
Eigener Ratschlag Bereitstellung von hauseigenen Heimbeatmungsgeräten auf welche die Patienten eingestellt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, dass die Mitarbeiter auf die Geräte, mit denen sie arbeiten eingewiesen sind, in der Praxis gestaltet sich dies allerdings nicht immer einfach. In diesem Fall fand die Masken- und Geräteanpassung in Kooperation mit dem Home-Care-Service statt. Es wurde eine Maske eingesetzt, welche dem Personal bekannt war. Dennoch kam es beim Wechsel des Systems zum Einsetzen eines falschen Kniestücks. Das Röntgenbild des Patienten erklärte zudem noch die hohen CO2 Werte, weshalb niemand primär auf die Idee kam, dass die Werte mit der Beatmung zusammenhängen könnten. Es benötigt immer mehrere beitragende Faktoren bis es zu einem Zwischenfall kommt. Hier waren die beitragenden Faktoren: fehlende Routine im Umgang mit dem Beatmungsgerät, das falsch eingesetzte Kniestück, das Röntgenbild welches die pulmonale Situation bestätigte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Es wurde bemerkt, dass ein falsches Kniestück eingesetzt war.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Bei Übernahme des Patienten könnte durch einen routinemäßigen Check des Beatmungssystems und der Maske das falsche Kniestück entdeckt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient kam mit eigenem Heimbeatmungsgerät, mit Infekt, in die Klinik.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Patienten bringen ihre eigenen Beatmungsgeräte mit in die Klinik, da sie an diese schon adaptiert sind. Das Personal in der Klinik hat oft keine Einweisung in die Geräte. Dadurch erhöht sich die Gefahr eines Bedienfehlers. Eine konsequente Einweisung in die Geräte und die Masken erhöht die Patientensicherheit.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Anpassung des Beatmungsgerätes und der Maske erfolgte in Kooperation mit dem Home-Care Service.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht