| Ereignisbericht lesen |
|
 Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient immobil, im Transportstuhl. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Aus Kapazitätsgründen erfolgte der Transport über einen externen Rettungsdienst, welcher nicht warten konnte. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient wurde per externem Krankentransport aus einem anderen Krankenhaus zur Behandlung in die Klinik gebracht. Der Rettungsdienst konnte nicht warten, sondern hat das Haus wieder verlassen. Die Abholung nach der Therapie wurde von der Anmeldung der Strahlentherapie organisiert, hat sich aber unerwartet stark verzögert. Der Patient wurde nach der Behandlung zum Warten auf den Rücktransport in den hinteren Raum der Tagesklinik der Strahlentherapie verbracht (weil der Raum davor gerade belegt war) und erhielt einen Notrufknopf in die Hand. Dieser Raum ist von der Anmeldung der Tagesklinik nicht einsehbar. Die Tagesklinikmitarbeiter wurden informiert, waren aber dabei gerade mit anderen Aufgaben beschäftigt. Ein Tagesklinikmitarbeiter, der nach Rückfrage bei einem Kollegen davon ausging, dass der Patient bereits abgeholt sei, versperrte bei regulärem Dienstende die Räumlichkeiten (wie üblich, nur einseitig), ohne diese nochmals zu kontrollieren, und ging nach Hause. Ein weiterer Mitarbeiter der Tagesklinik war noch anwesend, war sich des wartenden, eingesperrten Patienten jedoch nicht bewusst. Der Mitarbeiter der Anmeldung, der den Rücktransport veranlasst hatte, schaute nach einiger Zeit jedoch nochmals nach dem Patienten, wodurch auffiel, dass er in einem versperrten Raum saß und noch auf den Rücktransport wartete. Der Patient hatte die Situation offensichtlich nicht als bedrohlich wahrgenommen und nicht versucht, Hilfe zu holen. Neben dem Notrufknopf wäre dies prinzipiell mit einem im Zimmer befindlichen Telefon möglich gewesen, wenn der Patient mobil genug wäre. Eine Türe zum Gang/Notausgang ist immer unversperrt, da sie von außen einen Knauf hat und von dort nicht geöffnet werden kann. Des weiteren wären Türen in den Innenhof zu öffnen gewesen. Panikschlösser existieren nicht. Der Patient wurde bis zur Abholung dann in die Notaufnahme verbracht und dort betreut. | Schlagwörter | ||
| Strahlenmedizin Normalstation Alarmierung Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalverteilung Patientenwechsel Platzmangel Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Vorfall wurde unverzüglich gemeldet und einer abteilungsinternen Aufarbeitung zugeführt. Der betroffene Raum hätte über eine nicht versperrte Tür verlassen werden können. Eine Telefon wäre zur Verfügung gewesen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Immobilität des Patienten | |||
| Eigener Ratschlag | Eine Verfahrensanweisung wird erlassen, in der festgelegt wird, dass Räume generell vor dem Absperren auf noch darin befindliche Personen (+offene Fenster, ausgefahrene Sonnensegel) zu kontrollieren sind. Patienten, die über Rettungsdienste in die Abteilung kommen, sollen zukünftig generell Vormittagstermine erhalten (um lange Abholverzögerungen besser im Griff zu haben). Bei Verzögerungen der Abholung über das normale Dienstende hinaus muss eine Pflegekraft der Abteilung Überstunden machen, bis der Patient an den Rettungsdienst übergeben wurde. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die vorgeschlagenen Maßnahmen wurden von der Abteilung der Klinik umgesetzt | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |