Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandRestitutio ad integrum
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf die Station kam zur Aufnahme ein Patient mit AZ-Verschlechterung. Vor einigen Monaten Implantation eines intrathekalen Portsystems zur Morphinapplikation. Kassettenfüllung der Pumpe mit Morphin. Symptomatische Behandlung der Unruhe und des Hypertonus, u.a. mit einer Reihe anderer zentral wirkender Substanzen. Nach mehreren Stunden Anruf der Apotheke, die die Kassette befüllt hatte: Tatsächliche Morphinkonzentration um ein ca. 20-faches höher, irrtümlicherweise nicht bemerkt worden. Sofortiger Stop der Morphinzufuhr, engmaschige Überwachung des Patienten. Im näheren Verlauf komplette Rückbildung der Symptomatik, Restitutio an integrum.Schlagwörter
Schmerztherapie
Normalstation
Andere Katheter und Drainagen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Anruf der Apotheke hat die richtige Therapie herbeigeführt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unklarheit hinsichtlich der Symptome: Bei dieser an sich sehr niedrigen Dosierung war eine relative Morphinüberdosierung unwahrscheinlich.
Eigener Ratschlag Immer dran denken: Nicht immer ist das, was draufsteht, auch drin.