pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

MedikamentenÃ¼berdosierung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Patient war unauffÃ¤llig, Vitalzeichen stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Versehentlich falsche Medikamentendosis verabreicht und dies erst vor FÃ¤lligkeit der nÃ¤chsten Gabe festgestellt. Es erfolgte sofort Information des Dienstarztes und der AngehÃ¶rigen. Der Patient war die ganze Zeit Ã¼ber unauffÃ¤llig. Er wurde engmaschig Ã¼berwacht. Die AngehÃ¶rigen waren sehr besorgt, lieÃŸen sich kaum beruhigen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Organisationale Strukturen Informationsfluss
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	GewÃ¼nschte AufklÃ¤rung der AngehÃ¶rigen erfolgte erst am Folgetag.
Eigener Ratschlag	Lieber mehrmals kontrollieren. Umfassende AufklÃ¤rung gegebenenfalls durch einen Oberarzt, auch ausserhalb der Dienstzeit.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben sind mit die hÃ¤ufigsten ZwischenfÃ¤lle in der Klinik. Mit der DurchfÃ¼hrung der 5 R Regel ( richtiges Medikament, richtiger Patient, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg und richtige Uhrzeit) kÃ¶nnen Fehlgaben verringert werden. Diese MaÃŸnahme dauert nur eine kurze Zeit, hat aber einen sehr groÃŸen Erfolg. Sollte es zu einem Zwischenfall gekommen sein ist ein offener Umgang mit dem Patienten und dessen AngehÃ¶rigen wichtig. Das GesprÃ¤ch sollte zeitnah und an den BedÃ¼rfnissen des Patienten orientiert sein. Ziel ist es das Vertrauen in das Personal zu erhalten.

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CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor der Verabreichung eines Medikamentes kann die DurchfÃ¼hrung der 5 R Regel Fehlerquellen aufdecken.

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