Ereignisbericht lesen

    



 Ausfall Lüftung im ambulanten OP ZentrumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Ambulanten OP-Zentrum ist auf Grund einer Brandmeldung am Ende der Woche die Lüftung ausgefallen. Es gab keine zentrale Alarmmeldung. Auf drängendes Nachfragen des Personals zu Beginn der neuen Woche wurde das Problem erkannt und beseitigt. Auf Grund von ungenauen Absprachen in der Technik hat dies aber bis mittags gedauert. Folglich war der OP über längere Zeit ohne funktionierende Lüftung. Im Aufwachraum konnten zur Verbesserung der Lüftungssituation keine Fenster geöffnet werden, da es, obwohl schon lange beantragt immer noch keine Fliegengitter gibt. Eine Pflegekraft war lange mit Telefonieren beschäftigt, um das Problem beheben zu lassen. Schlagwörter
Anästhesie
OP
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine zentrale Fehlermeldung. Laut Hygienekraft sollte ein OP so eigentlich gar nicht betrieben werden.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ohne eine funktionsfähige Lüftung sollte ein Op-Betrieb erst gar nicht möglich sein. Neben hygienischen bedenken, besteht ein erhöhtes gesundheitliches Risiko für das Personal( Kollaps) und dadurch wiederum ein Risiko für den Patienten.
Eine Pflegekraft ist sehr lange damit beschäftigt, dieses Problem zu lösen,in dieser Zeit kann sie keine Patientenversorgung übernehmen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Ausfall der Lüftung im Op-Bereich
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.