Ereignisbericht lesen

    



 Medikament vertauschtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Richten des Medikaments wurde bemerkt, dass Ibuprofen-Saft in der Packung des Paracetamol-Safts war und umgekehrt.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rechtzeitig bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer Kontrolle, ob Medikament( in diesem Fall Flasche) korrekt ist. Packungen von Ibuprofen-Saft und Paracetamol-Saft ähneln sich in Größe und Farbe. Im Team kommunizieren!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
2 Flaschen wurden nach Benutzung in die verkehrte Verpackung verstaut. Dies wurde bemerkt, da sowohl die Verpackungsaufschrift als auch die Aufschrift auf der Flasche genau gelesen wurde.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Eine M√∂glichkeit zur Vermeidung dieser Fehlerquelle w√§re die M√∂glichkleit, Flaschen, welche ge√∂ffnet wurden, offen stehen zu lassen, und nicht in Ihre Verpackung zur√ľckzustellen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht