Ereignisbericht lesen

    



 MonitorfehlableitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeUnerfahrener Mitarbeiter im Umgang mit Monitoring
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei monitorüberwachtem Patient fielen passagere Tachykardien im EKG auf. Überwachungsbildschirm im Dienstzimmer gab wiederholt Alarm. Information über bestehende Tachykardie an ärzlichen Kollegen. Patient gab kein Herzrasen oder ähnliche Symptome an die auf eine Tachykardie schließen liessen. Anordnung eines Betablockers i.v. Bevor dieser gespritzt wurde, Rücksprach mit einem zweiten Kollegen. Dieser erkannte Artefakte im EKG, worauf manuell die Herzfrequenz überwacht wurde und EKG-Elektroden erneuert wurden. Die Tachykardien wurden durch Artefakte verursacht, der Monitor ermittelte dadurch keine korrekte Herzfrequenz. Keine weiteren Maßnahmen nötig.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
EKG (Ableitung etc..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zeitnahes mitbeurteilen der Situation durch zweiten Kollegen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nichterkennen von Artefakten am Monitor.
Eigener Ratschlag Manuelle Überprüfung von Monitormessergebnissen vor Medikamentengabe