| Ereignisbericht lesen |
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 Monitorfehlableitung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Unerfahrener Mitarbeiter im Umgang mit Monitoring | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei monitorüberwachtem Patient fielen passagere Tachykardien im EKG auf. Ãœberwachungsbildschirm im Dienstzimmer gab wiederholt Alarm. Information über bestehende Tachykardie an ärzlichen Kollegen. Patient gab kein Herzrasen oder ähnliche Symptome an die auf eine Tachykardie schließen liessen. Anordnung eines Betablockers i.v. Bevor dieser gespritzt wurde, Rücksprach mit einem zweiten Kollegen. Dieser erkannte Artefakte im EKG, worauf manuell die Herzfrequenz überwacht wurde und EKG-Elektroden erneuert wurden. Die Tachykardien wurden durch Artefakte verursacht, der Monitor ermittelte dadurch keine korrekte Herzfrequenz. Keine weiteren Maßnahmen nötig. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung EKG (Ableitung etc..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zeitnahes mitbeurteilen der Situation durch zweiten Kollegen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nichterkennen von Artefakten am Monitor. | |||
| Eigener Ratschlag | Manuelle Überprüfung von Monitormessergebnissen vor Medikamentengabe | |||