Ereignisbericht lesen

    



 DK-Anlage als Vorbereitung fĂĽr eine OP gescheitertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger Patient, soweit gesund, soll für einen Revisionseingriff an der Wirbelsäule vorbereitet werden
Wichtige BegleitumständeDer erste Eingriff wurde in einem anderen Haus vorgenommen. Perioperativ kam es damals zu einer Verletzung der Harnröhre. Dieser Umstand war nur in einem Ambulanzbrief vermerkt. Auch der Patient hat präoperativ keine schriftlichen Angaben dazu gemacht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Narkoseeinleitung und Intubation wurde durch die Pflegekraft die Anlage eines Blasenkatheters durchgefĂĽhrt. Dabei war der Silikonkatheter bis in ca. Lage der Prostata ohne Widerstand einzufĂĽhren. Daraufhin war es nicht möglich, den Katheter weiter vorzuschieben. Dann Versuch mit einem Nelaton Katheter - ohne Erfolg. Zuletzt Versuch durche eine zweite Pflegekraft mit einem Tiemann Katheter wieder ohne Erfolg. Daraufhin und in Absprache mit dem Anästhesisten Abbruch der Katheteranlage. Da vorsichtig gearbeitet wurde gab es keine Blutung und keinen Anhalt fĂĽr eine mögliche Verletzung. Dass es frĂĽher schon Probleme mit der DK-Anlage gegeben hatte, kam eher zufällig in einem Gespräch mit dem Operateur zur Sprache.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Orthopädie
Blasenkatheter
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine Verletzung aufgetreten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Schlechte Kommunikation wichtiger Informationen. Der erste Eingriff fand in einem anderen Haus statt (keine vorliegenden Narkoseprotokolle).
Eigener Ratschlag Vielleicht hätte man bei der Prämedikation noch gezielter nach Problemen beim ersten Eingriff nachfragen sollen. Wünschenswert wäre auch eine bessere Kommunikaiton solcher Umstände zwischen Chirurgen und Anästhesisten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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