pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Patient unangemeldet in der RÃ¶ntgenabteilung abgestellt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Patient bettlÃ¤gerig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	AuÃŸerhalb der Regelarbeitszeit sitze ich im Aufenthaltsraum. Es war kein Patient telefonisch angemeldet. ZufÃ¤llig schaue ich in den Ãœberwachungsmonitor und sehe eine Person nackt auf dem Flur herum irren. Sofort gehe ich nach drauÃŸen und finde einen Patienten (unbekleidet, Blasenkatheter diskonnektiert und Infusionsnadel disloziert) auf dem Flur. Ich frage ihn nach dem Namen, den er mir auch sagen konnte. Darufhin schaue ich im Computer nach, von welcher Station und zu welcher Untersuchung er kommt. Der Patient wurde von der Notaufnahme zum Thorax angemeldet. Die telefonische RÃ¼cksprache ergab, dass wohl vergessen wurde, den Patienten telefonisch anzumelden. Er wurde im RÃ¶ntgen abgestellt, ohne Bescheid zu sagen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Ambulanzen / Funktionsbereiche Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenÃ¶s / periphervenÃ¶s DK/Wund- u.sonst. Drainagen Organisationale Strukturen Informationsfluss ZustÃ¤ndigkeit
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	MTA hat zufÃ¤llig im Monitor im Aufenthaltsraum den Patienten entdeckt.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Alles
Eigener Ratschlag	Immer in der Radiologie anrufen, bevor ein Patient in die Abteilung gebracht wird.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation)	Ausserhalb der Regelarbeitszeit sollten Patienten bei der zustÃ¤ndigen MTA persÃ¶nlich abgegeben werden.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren Alle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · Organisation · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Kommunikation · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Team und soziale Faktoren · Team- UnterstÃ¼tzung ·

Maßnahmen zum Fallbericht