Ereignisbericht lesen

    



 Problem mit Augensalben im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeIm OP Vorhaltung von Bepanthen und Regipthel-Salbe(?)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bepanthen nicht klar, beide Salben nur im TubenformatSchlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Organsysteme
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patientenkomfort gering, da trübe Sicht beim Erwachen, Regipthel nur im Kühlschrank zu lagern, beides nicht Einzeldosisbehälter, daher unklar wann Tuben angebrochen wurden. Dadurch Anwendung bei verschiedenen Patienten, Infektgefahr, schlechte Sicht beim Erwachen
Eigener Ratschlag Umstellung auf Corneregel oder Vidisic EDO (Einzeldosis, klare Lösung)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
1. Häufig ist Augensalbe überhaupt nicht notwendig. Ein Zukleben der Lider mit Honigpflaster reicht bei nicht durch OP-Abdeckung verdeckten Augen aus.

2. Regepithel über Nacht in den Kühlschrank. Bei korrekter Anwendung der Salbe sollte es zu keiner bakteriellen oder viralen Kontaminierung der Tube kommen.

3. Bei langen Eingriffen und Nachbeatmung kann weiterhin Bepanthen verwendet werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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