| Ereignisbericht lesen |
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 Problem mit Augensalben im OP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Im OP Vorhaltung von Bepanthen und Regipthel-Salbe(?) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bepanthen nicht klar, beide Salben nur im Tubenformat | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Organsysteme Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patientenkomfort gering, da trübe Sicht beim Erwachen, Regipthel nur im Kühlschrank zu lagern, beides nicht Einzeldosisbehälter, daher unklar wann Tuben angebrochen wurden. Dadurch Anwendung bei verschiedenen Patienten, Infektgefahr, schlechte Sicht beim Erwachen | |||
| Eigener Ratschlag | Umstellung auf Corneregel oder Vidisic EDO (Einzeldosis, klare Lösung) | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| 1. Häufig ist Augensalbe überhaupt nicht notwendig. Ein Zukleben der Lider mit Honigpflaster reicht bei nicht durch OP-Abdeckung verdeckten Augen aus. 2. Regepithel über Nacht in den Kühlschrank. Bei korrekter Anwendung der Salbe sollte es zu keiner bakteriellen oder viralen Kontaminierung der Tube kommen. 3. Bei langen Eingriffen und Nachbeatmung kann weiterhin Bepanthen verwendet werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · | ||