Ereignisbericht lesen

    



 Beinahesturz beim Umlagern Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim postoperativen Umlagern des Patienten waren die Räder des Bettes nicht blockiert. Der Patient wurde mittels Rollboard von der OP-Liege ins Bett geschoben. Dabei fuhr das Bett von der Liege weg, als der Patient gerade zur Hälfte im Bett war. Schlagwörter
Anästhesie
innerklinischer Transport
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ein Sturz wurde nur dadurch verhindert, dass der Arzt am Kopfende des Bettes den Patienten ein wenig stützen konnte, bis das Bett gegen eine nahe Wand gefahren war und der Patient ganz auf das Bett geschoben werden konnte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Vor komplexen Tätigkeiten, die ein hohes Maß an Koordinatin erfordern, wie z.B. das Umlagern von Patienten, bietet sich eine Art 'time out' an, das heißt, alle Beteiligten versichern sich noch mal gegenseitig, dass Bett und Trage festgestellt sind, alle Katheter und Drainage sicher sind, erst dann wird umgelagert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- Unterstützung · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.