Ereignisbericht lesen |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | gesunder, junger Pat. | |||
Wichtige Begleitumstände | mehrmals MLS (Mikrolaryngoskopie), etwas fliehendes Kinn | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. zur Narkoseeinleitung zur erneuten MLS, Lt Protokoll schon mal schwiereige ITN in externer Praxis bei ambulanter Op, MPI, Lt Pat. letzte ITN problemlos. Also normale Einleitung, weil es schnell gehen muÃte, keine Sichtung des letzten Anästhesie-Protokolls + gleichzeitige Verständigung des Oberarztes durch Pflege. Dann wirklich schwierige ITN, aber mit Bonfils beim 2. Mal promlemlos durch OA. | Schlagwörter | ||
Anästhesie präoperative Evaluation Einleitung Atemweg Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts, auÃer dass die Aufsicht zeitgleich mit Einleitung informiert wurde | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass die alten Unterlagen nicht angeschaut wurden | |||
Eigener Ratschlag | IMMER ALTE PROTOKOLLE ANSCHAUEN auch wenn es schnell gehen soll!!!! Aber das weiss ja eigentlich jeder. | |||