Ereignisbericht lesen

    



 Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen KurvenblattRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient wird von IMC auf Normalstation verlegt. Zu den Unterlagen die mitgegeben werden gehört auch eine Patientenkurve, sowie ein Ordner mit den üblichen Befunden.
Wichtige BegleitumständeDie Kurvenführung auf IMC ist anders als auf der Normalstation. Eine Spalte im Kurvenblatt bedeutet auf der IMC eine Schicht, z.B. Frühschicht. Auf der normalen Station bedeutet eine Spalte einen ganzen Tag!
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient sollte dreimal pro Tag antibiotisch abgedeckt werden. Bei der Ãœbernahme des Patienten auf die Normalstation wurde dies jedoch in der Ãœbertragung von der IMC-Kurve auf die Kurve der Normalstation nicht so erkannt! Der Patient erhielt erstmal keinerlei antibiotische Medikation. Schlagwörter
Wachstation
Normalstation
Ãœber- Unterdosierung
Ãœbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Unterschiedliche Kurvenführung in einem gleichen Kurvenblatt ohne darauf einen Hinweis zu geben. Erst bei einer Visite fiel die fehlende Antibiose auf und man ging der Sache auf den Grund.
Eigener Ratschlag Am besten wäre es, wenn die IMC eigene Kurvenblätter oder Intensiv-Kurvenblätter benutzen würden. Das Dokumentationsystem "Pro Schicht eine Spalte" ist bei einer Übernahme auf Normalstation potentiell gefährlich. In diesem Fall ging es um Antibiotika und es entstand kein Patientenschaden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.