Ereignisbericht lesen

    



 Neue, störanfĂ€llige WasserfallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die neuen Wasserfallen an den NarkosegerĂ€ten sind hĂ€ufig nicht komplett dicht und nachfolgend ergeben sich Störungen bei der Gasmessung, die zunĂ€chst andere Probleme vermuten lassen. Kein CO2 messbar, die O2 Konzentration stimmt nicht usw. Wenn man an den Fallen rĂŒttelt, scheint das Problem behoben, spĂ€ter allerdings kann die Leckage und nachfolgende Probleme auch erneut auftreten.Schlagwörter
Krankenhaus
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Sensibilisierung bei den Abteilungsbesprechungen fĂŒr diese Komplikation. - Diese Meldung wurde fĂŒr den Unterricht zur VerfĂŒgung gestellt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Die Wasserfallen schließen nicht komplett dicht. Dadurch kommt es zu Störungen, z.B. keine CO2 Messung mehr, die auf Probleme auf der Patientenseite schliessen lassen.

beitragender Faktor
Intaktheit der AusrĂŒstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Durch nicht Dicht schließende Wasserfallen an den Beatmungssystemen kommt es zu Störungen bei der Gasmessung

CRM Konzept
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
Ein nicht erscheinende CO2-Messung lĂ€sst den Mitarbeiter sicherlicch primĂ€r an ein Problem mit der Beatmung des Patienten denken. Durch das ÜberprĂŒfen des Patientenzustandes und der Technik könnte der Fehler entdeckt und behoben werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Die Information der Mitarbeiter bezĂŒglich der Wasserfallenproblematik schĂ€rft und lenkt die die Aufmerksamkeit bewußt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Intaktheit der AusrĂŒstung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht