Ereignisbericht lesen |
Patient wird kreislaufinstabil während des Transport | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kritischer, beatmeter postoperativer Patient. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Auf dem Transport vom OP zur Schleuse wird ein katecholaminpflichtiger Patient plötzlich kreislaufinstabil . Als Ursache stellt sich der auf Grund eines altersschwachen Akkus nicht mehr funktionierende Perfusor heraus. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Ein- Ausschleusen Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Lagerung med. Equipment Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasches Erkennen der Ursache | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Probleme mit in die Jahre gekommenem Equipment | |||
Eigener Ratschlag | Regelmäßige Wartung der Akkus, Austausch | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Die Betriebsleistung von Akkus nimmt mit den Jahren ab, das ist allgemein bekannt. Hier empfiehlt es sich, die Ladekapazität der Akkus vor dem Transport zu kontrollieren und gegebenenfalls auf einen voll aufgeladenen Perfusor zu wechseln. | |
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Ältere Akkus sind sehr unberechenbar. Es kann passieren, daß sich ein vermeintllich voll aufgeladener Akku sehr schnell im Batteriebetrieb entlädt. Daher sollte man, wenn möglich, bei Katecholaminen einen "Ersatzperfusor" mit auf den Transport nehmen. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Perfusoren, die sehr schnell ihre Akkukapazität verlieren, sollten aus dem laufenden Betrieb genommen werden und von der Technik gewartet und evtl. mit neuen Akkus ausgestattet werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |