| Ereignisbericht lesen |
|
 Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient sitzt im Wohnzimmer im Sessel. Patient ist kaltschweissig, hat beidseitige Schwäche. Patient hat Augen geöffnet, kann sich aber nicht artikulieren. | |||
| Wichtige Begleitumstände | RTW wird solo zu einem V.a. auf Apoplex geschickt, da Arzt vor Ort ist. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird wie oben beschrieben vorgefunden. Der anwesende Arzt drängt auf schnellen Transport, ist von der Diagnose Apoplex überzeugt. Eine Blutzuckermessung wird deshalb vor Transport nicht durchgeführt. Während Transport BZ-Messung durch Rettungsassistent. Gerät zeigt LO. Venöser Zugang wird gelegt und der Patient bekommt Glucose i.v. Patient kommt wach und ansprechbar ohne neurologische Defizite in die Klinik | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Blutzucker Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Messung des BZ, obwohl vom anwesenden Arzt als nicht notwendig erachtet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verzögerung der BZ-Messung. | |||
| Eigener Ratschlag | BZ-Messung ist Basismaßnahme bei V.a. Apoplex und sollte immer durchgeführt werden, da Hypoglykämie wichtige DD bei V.a. Apoplex. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |