Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. ApoplexRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisRettungsassisten / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient sitzt im Wohnzimmer im Sessel. Patient ist kaltschweissig, hat beidseitige Schwäche. Patient hat Augen geöffnet, kann sich aber nicht artikulieren.
Wichtige BegleitumständeRTW wird solo zu einem V.a. auf Apoplex geschickt, da Arzt vor Ort ist.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird wie oben beschrieben vorgefunden. Der anwesende Arzt drängt auf schnellen Transport, ist von der Diagnose Apoplex überzeugt. Eine Blutzuckermessung wird deshalb vor Transport nicht durchgeführt. Während Transport BZ-Messung durch Rettungsassistent. Gerät zeigt LO. Venöser Zugang wird gelegt und der Patient bekommt Glucose i.v. Patient kommt wach und ansprechbar ohne neurologische Defizite in die KlinikSchlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Blutzucker
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Messung des BZ, obwohl vom anwesenden Arzt als nicht notwendig erachtet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verzögerung der BZ-Messung.
Eigener Ratschlag BZ-Messung ist Basismaßnahme bei V.a. Apoplex und sollte immer durchgeführt werden, da Hypoglykämie wichtige DD bei V.a. Apoplex.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht