Ereignisbericht lesen

    



 VerlĂ€ngerte Wirkdauer von Mivacurium nach EinmalgabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient mit multiblen Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem Patienten wurde eine operative AusrĂ€umung eines Abszesses durchgefĂŒhrt. Da die OP-Zeit unter einer Stunde geplant war und die AnĂ€sthesie im Hinblick auf die OP-Zeit und das Alter des Patienten möglichst gut steuerbar gehalten werden sollte, fand als Muskelrelaxans bei Narkoseeinleitung Mivacurium in normaler Dosierung Anwendung. Der darauffolgende operative Eingriff zog sich dann doch in die LĂ€nge. Gegen Ende der OP fiel auf, dass der Patient nicht adĂ€quat in die Spontanatmung zu ĂŒberfĂŒhren war. Die im Folgenden angelegte TOF-Messung zeigte ausschließlich einen Twitch und folgerichtig keine TOF-Ratio. Der Patient wurde daraufhin mit Neostigmin und Atropin antagonisiert. Eine Spontanatmung trat nach kurzer Zeit suffizient ein, der Patient konnte daraufhin problemlos extubiert werden. Im Folgenden wurde eine Diagnostik auf das Vorliegen einer atypischen Pseudocholinesterase durchgefĂŒht. Die gemessene Dibucainzahl lag im Normbereich. Hinweise fĂŒr eine Leberinsuffizienz waren anhand der Transaminasen und Gamma-GT nicht zu erheben. Allerdings war die Nierenfunktion klinisch relevant eingeschrĂ€nkt: Kreatinin erhöht. In der Literatur finden sich Berichte ĂŒber eine VerlĂ€ngerung der Wirkdauer von Mivacurium bei Niereninsuffizienz, allerdings auch nur auf die 1,5 fache DUR25. In diesem Fall sah man einen deutlich grĂ¶ĂŸeren VerlĂ€ngerungsfaktor. Letztlich bleibt die Ursache dieser massiv verlĂ€ngerten Wirkdauer von Mivacurium bei diesem Patienten fĂŒr uns unklar.Schlagwörter
OP
Ausleitung
Über- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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Patient · klinischer Zustand, Bedingungen · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht