Ereignisbericht lesen

    



 Larygoskopgriff gebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandStabil
Wichtige BegleitumständeRuhiges Anästhesieteam
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Routineeinleitung ist bei der Intubation, es wurde richtig intubiert nicht gehebelt, der Laryngoskopgriff (Kaltlicht)auseinandergebrochen. Unterhalb der Lichtquelle, da wo diese Teile auch sonst gerne auseinanderrutschen und deshalb kein Kontakt zwischen Lampe und Akku gegeben ist. Plastikteile und Lampe sind abgerissen und zum Glück nicht in die Trachea gelangt.Schlagwörter
Einleitung
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurden alle fehlenden Teile gefunden. Ersatzspatel war da und einsatzbereit.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Larygoskopgriffe sollten an dieser Stelle nicht zerlegbar sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.