Ereignisbericht lesen |
Larygoskopgriff gebrochen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | Ruhiges Anästhesieteam | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei einer Routineeinleitung ist bei der Intubation, es wurde richtig intubiert nicht gehebelt, der Laryngoskopgriff (Kaltlicht)auseinandergebrochen. Unterhalb der Lichtquelle, da wo diese Teile auch sonst gerne auseinanderrutschen und deshalb kein Kontakt zwischen Lampe und Akku gegeben ist. Plastikteile und Lampe sind abgerissen und zum Glück nicht in die Trachea gelangt. | Schlagwörter | ||
Einleitung Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurden alle fehlenden Teile gefunden. Ersatzspatel war da und einsatzbereit. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Larygoskopgriffe sollten an dieser Stelle nicht zerlegbar sein. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |