Ereignisbericht lesen

    



 Inkompatible InfusionslösungenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeApotheke gibt keine Tabelle mit Inkompatiblilitäten, unter Hinweis auf die Tatsache das auch die Laufzeit einen Einfluss habe, heraus. Leider ist das im Alltag nicht sonderlich hilfreich, da keine Möglichkeit besteht, bei jeder Infusion nachzufragen und auch die Dauer der Anwendung häufig gar nicht bekannt sind. "Illegal" im Umlauf sind veraltete Tabellen aus einem anderen Krankenhaus, wo jedes Jahr von der Apotheke neue Tabellen herausgegeben werden. Die alten Tabellen werden unter der Hand weitergereicht um im Alltag überhaupt einen groben Anhaltspunkt zu haben ohne permanent Beipackzettel studieren zu müssen oder ohne Kontrolle Medikamente im Infusionsschenkel zu mischen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Als Infusion lief eine NaCl 0,9% und Amiodaron in G5% als Perfusor wurde zugemischt. Inkompatiblität fiel im Ãœbergabecheck auf, weil versehentlich ein Dreiwegehahn mit Verlängerungsschlauch am ZVK eingesetzt war, in dem ab dem Zumischen des Amiodarons ein weißes Gemisch in den Patienten infundiert wurde. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Inkompatibilitäten
Medikamentenzubereitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Inkompatibilität war sichtbar und wurde - wenn auch spät - bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Es muss eine praxisnahe Lösung für Inkompatiblitäten von Perfusoren/Infusionen/Medikamente gefunden werden, zumal keine Infusionsfilter benutzt werden (wären vermutlich auch häufig dicht). Programme im Internet wären interessant, sind aber im Alltag recht kompliziert zu bedienen und bei nicht immer verfügbarem Internet unzuverlässig, sind somit bestenfalls als Ergänzung zu sehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei diesem Zwischenfall wurde die Inkompatibilität zweier Medikamente entdeckt, oft werden diese inkompatibilitäten auch gar nicht oder erst zu spät entdeck.
Durch die Apotheke werden keine Tabelle mit Inkompatiblilitäten zur Verfügung gestellt.Wie in diesem Fall werden veralterte Listen aus anderen Krankenhäuser benutzt, oder es wird mit hohem Arbeitsaufwand im Beipackzettel oder Internet recherchiert.
Durch Inkompatiblilitäten können folgende Probleme auftreten :
--es können Partikel in die Blutbahn gelangen, welche im schlimmsten Fall zu einer Embolie führen können
--Medikamente wirken nicht wie gewünschten / wirken anders als gewünscht
--eventuell können sich durch die Vermischung giftige Subastanzen entstehen
--durch das Verstopfen des venösen Zuganges kann es passieren, daß andere lebensnotwendige Medikamente nicht verabreicht ...werden können
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Eine Möglichkeit solchen Zwischenfälle entgegenzuwirken könnte sein , für die eigene Station eine Liste mit Dosierung, Auflösung und Inkompatibilitäten der gängigen Medikamente zusammenzustellen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Im Zweifelsfall kontrolle der laufende Infusion, um Veränderungen, trübungen der Infusion zu bemerken.

CRM Konzept
Verwende Merkhilfen und schlage nach		 Bei Unsicherheiten ,welche Medikamente mit was laufen dürfen ,zur Sicherheit immer den Beipackzettel oder im Internet recherchieren

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Gerade schwer kranke Patienten benötigen oft mehrere Medikamente / Infusionen parallel, für diesen Patienten könnte eine Komplikation durch verstopfte Zugänge/ Embolien durch Partikel schwerwiegende Folgen haben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.