Ereignisbericht lesen

    



 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem AtemwegRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient auf ICU, hämodynamisch stabil, sedoanalgesiert, Reintubation aufgrund respiratorischer Insuffizienz wenige Tage vor dem Ereignis, Tracheotomie geplant
Wichtige BegleitumständeIm Rahmen der Reintubation kam es zu einer schwierigen Intubation. Der Patient konnte mit Fastrach- Maske ausreichen oxygeniert werden. Die Reintubation gelang über die FT- Maske mit zugehörigem Tubus.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird, um eine neurologische Beurteilung zu ermöglichen und um einen Spontanatemmodus zu erzielen, einem "wake-up call" zugeführt. Er wird zuvor von der erfahrenen ICU- DGKP an den oberen Extremitäten zum Selbstschutz fixiert. Nach Beendigung von Propofol und Reduktion von Ultiva wird der Patient zunehmend wacher und ist eingeschränkt kontaktierbar. Trotz Fixierung und Beobachtung kommt es zur Selbstextubation. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
schwieriger Atemweg
Atemweg
Patientenfixierung
Ãœber- Unterdosierung
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufgrund der reduzierten Sedoanalgesie war der Patient spontanatmend. Nach der Selbstextubation zeigte sich "etwas überraschend" eine respiratorische Stabilität. Die Blutgase waren unter O2- Maske zufriedenstellend.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der schwierige Atemweg (im Falle einer akuten Reintubation)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein "wake-up call" ist immer mit dem Risiko verbunden, daß ein Patient von einem Moment zum anderen wach wird, ungeahnte Kräfte entwickelt, und sich im schlimmsten Fall selbst extubiert. Gerade bei einer Analgosedierung mit Ultiva ist die Gefahr sehr hoch. Vor der Reduktion der Medikamente sollte ein genauer Check aller Schläuche und insbesondere der Fixierung des Patienten erfolgen. Dadurch kann man das Risiko minimieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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