Ereignisbericht lesen

    



 Problem mit unzureichendem Narkoseger├ĄtetestRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt als dringender Notfall in den Vorbereitungsraum.
Wichtige Begleitumstände"Narkoseger├Ąt wurde anscheinend bei Beendigung des letzten OP-Eingriffs nicht ordnungsgem├Ą├č auf Zustand ├╝berpr├╝ft. Befindet sich ""Kondens- wasser"" im Beatmungsteil und Beatmungsbalg! Besteht das Ger├Ąt den ""kleinen"" Dichtigkeitstest?"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Narkosebeginn im Vorbereitungsraum. Ger├Ątetest im OP-Saal gestartet. Nach der Einleitung wird Patient schnell in OP-SAAL gefahren. Narkoseger├Ąt hat Test vorzeitig abgebrochen, da Anzeige ""FLOW-SENSOREN"" ├╝berpr├╝fen. Narkoseger├Ąt nicht funktionsf├Ąhig und einsatzbereit!! Potentiell sehr gef├Ąhrlich, da man sich darauf verlassen muss, dass bei einem Notfall das Narkoseger├Ąt einsatzbereit ist und getestet wurde!"Schlagwörter
An├Ąsthesie
Einleitung
Beatmung
Beatmungssysteme
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Erfahrener Kollege war ""zuf├Ąllig"" anwesend und ├╝berpr├╝fte das Narkoseger├Ąt im Saal auf Funktionsf├Ąhigkeit und bemerkte den Fehler. Diese Problematik ""Undichtigkeit"" und ""Test"" der Narkoseger├Ąte nach der letzten Narkose wurde schon mehrmals bei der Abteilungsleitung gemeldet!"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass die Erkenntniss dieser Tatsache noch immer nicht konsequent umgesetzt wird!
Eigener Ratschlag "Nach der letzten Operation ""gr├╝ndlicherer"" Ger├Ątettest von allen Mitarbeitern, so dass tats├Ąchlich das Narkoseger├Ąt bei einem ""Notfall"" SOFORT IN DEN BETRIEB genommen werden kann!"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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