| Ereignisbericht lesen |
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 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient kommt als dringender Notfall in den Vorbereitungsraum. | |||
| Wichtige Begleitumstände | "Narkosegerät wurde anscheinend bei Beendigung des letzten OP-Eingriffs nicht ordnungsgemäß auf Zustand überprüft. Befindet sich ""Kondens- wasser"" im Beatmungsteil und Beatmungsbalg! Besteht das Gerät den ""kleinen"" Dichtigkeitstest?" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Narkosebeginn im Vorbereitungsraum. Gerätetest im OP-Saal gestartet. Nach der Einleitung wird Patient schnell in OP-SAAL gefahren. Narkosegerät hat Test vorzeitig abgebrochen, da Anzeige ""FLOW-SENSOREN"" überprüfen. Narkosegerät nicht funktionsfähig und einsatzbereit!! Potentiell sehr gefährlich, da man sich darauf verlassen muss, dass bei einem Notfall das Narkosegerät einsatzbereit ist und getestet wurde!" | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Einleitung Beatmung Beatmungssysteme Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Erfahrener Kollege war ""zufällig"" anwesend und überprüfte das Narkosegerät im Saal auf Funktionsfähigkeit und bemerkte den Fehler. Diese Problematik ""Undichtigkeit"" und ""Test"" der Narkosegeräte nach der letzten Narkose wurde schon mehrmals bei der Abteilungsleitung gemeldet!" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass die Erkenntniss dieser Tatsache noch immer nicht konsequent umgesetzt wird! | |||
| Eigener Ratschlag | "Nach der letzten Operation ""gründlicherer"" Gerätettest von allen Mitarbeitern, so dass tatsächlich das Narkosegerät bei einem ""Notfall"" SOFORT IN DEN BETRIEB genommen werden kann!" | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |