Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit BlutverlustRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Traumapatient von Intensivstation zur OP vorgesehen, intubiert, sediert und beatmet
Wichtige Begleitumstände auf IPS kreislaufstabil unter Katecholaminen √ľber 3-Lumen-ZVK, zus√§tzlich 1 Viggo, arterielle Kan√ľle"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ereignis au√üerhalb der Regelarbeitszeit, nicht alle √Ąrzte und Pfleger verf√ľgbarSchlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Zentralvenös
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Operation mit zu erwartendem hohem Blutverlust, deshalb von Anfang an Sammeln des Wundblutes zur Maschinellen Autotransfusion (MAT)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

6 EKs vorhanden. Lagerung zur OP: Kopf weg vom An√§sthesisten, freier Zugang nur auf F√ľ√üe und mit M√ľhe zum Kopf
Eigener Ratschlag beidseits des Patienten jeweils 2 Operateure. Nach längerer OP-Zeit Blutverlust ca. 1000 ml, Hb 8.5 g%, Patient unter niedrigdosiertem Noradrenalin-Perfusor völlig kreislaufstabil
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Von einer Diskonnektion von Infusionsleitungen geht schnell eine erhebliche Gefahr f√ľr den Patienten aus, da sie in der Regel l√§nger unentdeckt bleibt - wie im geschilderten Fall - als z.B. eine Diskonnektion des Beatmungssystems (alarmgesichert).

Gut war in diesem Fall die schnelle Reaktion auf die Ver√§nderung des Zustandes und - begleitend - nach der m√∂glichen Ursache, die auch die Pr√ľfung der Infusionsleitungen mit einschloss. Es wird aber auch klar, wie leicht bei zugedecktem Patienten und bei Anwendung von Leitungsverl√§ngerungen etwas √ľbersehen werden kann. Sehr gut auch die Hilfe durch die OP-Pflegekraft, die auf die Blutlache aufmerksam machte (gute Teamarbeit).

Technisch l√§sst sich das Problem m√∂glicherweise durch Dreiwegeh√§hne mit drehbaren Konnektorst√ľcken verhindern, bei denen Zug oder Torquierung am Dreiwegehahn keine Lockerung der Verbindung ausl√∂st.
Eine weitere Anregung empfiehlt, alle Infusionsleitungen - wo je nach Eingriff m√∂glich - au√üerhalb des OP-Gebiets √ľber dem zugedeckten Patienten verlaufen zu lassen und nicht durch T√ľcher zu verdecken, damit immer freier Blick auf die Leitungen und Zuspritzm√∂glichkeiten besteht.

Jede Ver√§nderung des Patientenzustandes aus dem "normalen", stabilen Bereich muss Anlass f√ľr einen Beweis sein, wo die Ursache liegt. Auch wenn es oft nur um banale Dinge geht, sch√§rft das die Aufmerksamkeit und man macht sich fr√ľhzeitig Gedanken, warum z.B. der Blutdruck unerwartet absinkt. Bei einem akuten Blutverlust ist ja auch das Hinzuziehen von zus√§tzlichem Personal erforderlich, worauf man fr√ľhzeitig vorbereitet sein sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Information und Sensibilisierung aller Mitarbeiter im Bereich der An√§sthesie ist erfolgt. Es wird die Anschaffung von Discofix (Dreiwegehahn mit kurzer fest montierter Verl√§ngerung zum ven√∂sen Zugang)wie auf C1 wird von Herrn Bender gepr√ľft.
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