Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit BlutverlustRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"Traumapatient von Intensivstation zur OP vorgesehen, intubiert, sediert und beatmet
Wichtige Begleitumstände auf IPS kreislaufstabil unter Katecholaminen über 3-Lumen-ZVK, zusätzlich 1 Viggo, arterielle Kanüle"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ereignis außerhalb der Regelarbeitszeit, nicht alle Ärzte und Pfleger verfügbarSchlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Zentralvenös
Personalmangel
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 "Operation mit zu erwartendem hohem Blutverlust, deshalb von Anfang an Sammeln des Wundblutes zur Maschinellen Autotransfusion (MAT)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 6 EKs vorhanden. Lagerung zur OP: Kopf weg vom Anästhesisten, freier Zugang nur auf Füße und mit Mühe zum Kopf
Eigener Ratschlag beidseits des Patienten jeweils 2 Operateure. Nach längerer OP-Zeit Blutverlust ca. 1000 ml, Hb 8.5 g%, Patient unter niedrigdosiertem Noradrenalin-Perfusor völlig kreislaufstabil
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Von einer Diskonnektion von Infusionsleitungen geht schnell eine erhebliche Gefahr für den Patienten aus, da sie in der Regel länger unentdeckt bleibt - wie im geschilderten Fall - als z.B. eine Diskonnektion des Beatmungssystems (alarmgesichert).

Gut war in diesem Fall die schnelle Reaktion auf die Veränderung des Zustandes und - begleitend - nach der möglichen Ursache, die auch die Prüfung der Infusionsleitungen mit einschloss. Es wird aber auch klar, wie leicht bei zugedecktem Patienten und bei Anwendung von Leitungsverlängerungen etwas übersehen werden kann. Sehr gut auch die Hilfe durch die OP-Pflegekraft, die auf die Blutlache aufmerksam machte (gute Teamarbeit).

Technisch lässt sich das Problem möglicherweise durch Dreiwegehähne mit drehbaren Konnektorstücken verhindern, bei denen Zug oder Torquierung am Dreiwegehahn keine Lockerung der Verbindung auslöst.
Eine weitere Anregung empfiehlt, alle Infusionsleitungen - wo je nach Eingriff möglich - außerhalb des OP-Gebiets über dem zugedeckten Patienten verlaufen zu lassen und nicht durch Tücher zu verdecken, damit immer freier Blick auf die Leitungen und Zuspritzmöglichkeiten besteht.

Jede Veränderung des Patientenzustandes aus dem "normalen", stabilen Bereich muss Anlass für einen Beweis sein, wo die Ursache liegt. Auch wenn es oft nur um banale Dinge geht, schärft das die Aufmerksamkeit und man macht sich frühzeitig Gedanken, warum z.B. der Blutdruck unerwartet absinkt. Bei einem akuten Blutverlust ist ja auch das Hinzuziehen von zusätzlichem Personal erforderlich, worauf man frühzeitig vorbereitet sein sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Information und Sensibilisierung aller Mitarbeiter im Bereich der Anästhesie ist erfolgt. Es wird die Anschaffung von Discofix (Dreiwegehahn mit kurzer fest montierter Verlängerung zum venösen Zugang)wie auf C1 wird von Herrn Bender geprüft.
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