Ereignisbericht lesen

    



 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBekannte Antik├Ârper bei der Mutter gegen die kindliche Untergruppe. Zustand nach mehrfacher intrauteriner Transfusion
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notsectio aus kindlicher Indikation. Nur handschrifliches ├ťbergabeprotokoll aus der Vorsorge vorliegend, Antik├Ârperstatus darauf als Anti-C gelesen. Bei Verdacht auf Volumenmangelschock u.a. auch Blut aus Notfallkonserve (cc) transfundiert. In der Folge: H├Ąmolyse und deren Folgeerscheinungen, gest├Ârter Leberperfusion und transitorischer Leberinsuffizienz. In den folgenden Tagen wieder v├Âllige Normalisierung.Schlagwörter
Neonatologie
OP
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Wechselwirkungen
Unleserlichkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kombination aus Notfallsituation und nicht vorliegenden genauen Praenatalbefunden.
Eigener Ratschlag Bei entsprechenden Patienten in Zukunft Aufkleber auf Mutterpass und allen klinischen Unterlagen, dass Notfallkonserve (m├Âglicherweise) nicht kompatibel ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
AG 18.10.
Wie wurde in Ihrer Klinik mit diesem Zwischenfall umgegangen? Konnten Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen f├╝r dieses
Thema sensibilisieren?
Konnte der eigene Ratschlag, einen Aufkleber f├╝r alle klinischen Unterlagen zu benutzen, in die Tat umgesetzt werden?
Gr├╝sse vom PaSIS-Team.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht