| Ereignisbericht lesen |
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 Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kreislaufinstabiler Patient ca. 24 Stunden nach einer größeren abdominellen Operation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Zum Ausschluss eines Pneumothorax wurde am Vortag unmittelbar postoperativ ein Rö-Thorax-Bild angefertigt. Dabei wurde die ZVK-Lage nicht beurteilt. Eine routinemäßige Rö-Besprechung der Rö-Bilder findet im Bereich nicht statt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein ca. 24 Stunden nach OP durch Hypovolämie / Hypotonie auffallender Patient zeigt ein sehr niedriges Hb in einer Laborkontrolle, sehr wechselnde zentralvenöse Sättigungswerte in den zentralvenösen BGAs und auch "unerklärliche" BZ- und Elektrolytwertkonstellationen. Zunächst wird nur an die Druckinfusion mit der kristalloiden Infusionslösung (Geschwindigkeit ca. 4 l /h) während der Blutentnahme gedacht. Schließlich wird aber bei einer nochmaligen Durchsicht aller Befunde die Fehllage des ZVK`s identifiziert. Der ZVK wird durch einen neuen ZVK auf der kontralateralen Seite ersetzt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Visceralchirurgie Intensivstation Zentralvenös zentralvenös / periphervenös Bildgebungen Elektrolytstörung Alarmierung Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Den unerklärten Befunde wurden nachgegangen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Nicht nur symptomorientierte Beurteilung der Rö-TX-Kontrolle sondern komplette Befundung. 4-Augen-Befundung zum Zeitpunkt der Übergabe etablieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Hier wurde ein Rö-Bild mit der Frage nach Pneumothorax gemacht, und diese Fragestellung wurde auch befundet. Der ZVK wurde nicht erwähnt und war dadurch auch beim Befunden kein Thema. Trotz genauer Fragestellung für ein Rö-Bild empfiehlt es sich ein Bild in seiner Gesamtheit zu begutachten. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Hier wurde ein Rö-Bild gemacht und befundet mit dem Hauptaugenmerk auf den Verdacht eines Pneumothorax. Nach dieser Indikationsstellung wurde das Bild auch befundet. Dabei wurde der Lage des ZVK`s keine Aufmerksamkeit geschenkt. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Nachdem e sbei diesem Patienten mehrere unerklärliche Befunde gab, wurden alle Informationen nochmal neu evaluiert. Dabei wurde die Fehllage des ZVK`s entdeckt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
