Ereignisbericht lesen

    



 Im Rö-Thorax ĂŒbersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklĂ€rliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKreislaufinstabiler Patient ca. 24 Stunden nach einer grĂ¶ĂŸeren abdominellen Operation.
Wichtige BegleitumständeZum Ausschluss eines Pneumothorax wurde am Vortag unmittelbar postoperativ ein Rö-Thorax-Bild angefertigt. Dabei wurde die ZVK-Lage nicht beurteilt. Eine routinemĂ€ĂŸige Rö-Besprechung der Rö-Bilder findet im Bereich nicht statt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein ca. 24 Stunden nach OP durch HypovolĂ€mie / Hypotonie auffallender Patient zeigt ein sehr niedriges Hb in einer Laborkontrolle, sehr wechselnde zentralvenöse SĂ€ttigungswerte in den zentralvenösen BGAs und auch "unerklĂ€rliche" BZ- und Elektrolytwertkonstellationen. ZunĂ€chst wird nur an die Druckinfusion mit der kristalloiden Infusionslösung (Geschwindigkeit ca. 4 l /h) wĂ€hrend der Blutentnahme gedacht. Schließlich wird aber bei einer nochmaligen Durchsicht aller Befunde die Fehllage des ZVK`s identifiziert. Der ZVK wird durch einen neuen ZVK auf der kontralateralen Seite ersetzt. Schlagwörter
Intensivmedizin
Visceralchirurgie
Intensivstation
Zentralvenös
zentralvenös / periphervenös
Bildgebungen
Elektrolytstörung
Alarmierung
Informationsfluss
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Den unerklÀrten Befunde wurden nachgegangen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nicht nur symptomorientierte Beurteilung der Rö-TX-Kontrolle sondern komplette Befundung. 4-Augen-Befundung zum Zeitpunkt der Übergabe etablieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Hier wurde ein Rö-Bild mit der Frage nach Pneumothorax gemacht, und diese Fragestellung wurde auch befundet. Der ZVK wurde nicht erwĂ€hnt und war dadurch auch beim Befunden kein Thema. Trotz genauer Fragestellung fĂŒr ein Rö-Bild empfiehlt es sich ein Bild in seiner Gesamtheit zu begutachten.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Hier wurde ein Rö-Bild gemacht und befundet mit dem Hauptaugenmerk auf den Verdacht eines Pneumothorax. Nach dieser Indikationsstellung wurde das Bild auch befundet. Dabei wurde der Lage des ZVK`s keine Aufmerksamkeit geschenkt.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Nachdem e sbei diesem Patienten mehrere unerklÀrliche Befunde gab, wurden alle Informationen nochmal neu evaluiert. Dabei wurde die Fehllage des ZVK`s entdeckt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · FĂŒhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.