Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei VerlegungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNotfall-Verlegung eines Patienten von Normalstation auf IPS. Telefonische Information der vorbehandelnden Fachdisziplin: V.a. septisches Geschehen.
Wichtige BegleitumständeTelefonische Ank├╝ndigung / telefonische Epikrise durch den behandelnden Arzt. Es wird nur ein ├ťberwachungsbett, kein Beatmungsbett gefordert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird kurze Zeit nach telefonischer Ank├╝ndigung auf IPS gebracht. Er ist kaltschwei├čig, schnappatmend. Transportierende Kollegen der Normalstation sind in MRSA-typische Schutzkleidung gewandet und best├Ątigen auf erstaunte R├╝ckfrage dass der Patient bekannter MRSA-Tr├Ąger sei, au├čerdem aspiriert habe. Diese relevanten Informationen waren in der telefonischen Epikrise nicht ├╝bermittelt worden. Der Patient wird wegen akutem Handlungsbedarf in ein freies IMC geschoben und monitorisiert und verkabelt. Parallel dazu verlaufen diagnostische und therapeutische Ma├čnahmen. Sein Zustand verschlechtert sich weiter, daher werden in aufw├Ąndigster Weise mehrere Beatmungspatienten der IPS auf andere Bettpl├Ątze umgeschoben um einen isolierten MRSA-Beatmungsplatz zu schaffen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zu Beginn un├╝blich g├╝nstige Bettensituation: IMC-Zimmer war prim├Ąr frei, um eine Erstversorgung des Patienten ohne Keimverschleppung an Nachbarpatienten zu gew├Ąhrleisten. Mangels Beatmungsoption musste das Zimmer sp├Ąter jedoch gewechselt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fehlende Information ├╝ber bekannten kritischen pulmonalen Zustand des Patienten (Z.n. Aspiration) und Infektionsstatus (MRSA). Angefordert war nur ein ├ťberwachungsbett. Zeitverz├Âgerung bis zur Verlegung in ein Isolierzimmer mit Beatmungsoption. Nach Verlegung des Patienten auf den Beatmungsbettplatz musste das prim├Ąr genutzte IMC-Zimmer f├╝r den restlichen Tag und die Nacht gesperrt bleiben, da an diesem Tag kein Reinigungsdienst mehr zur Dekontamination zur Verf├╝gung stand. W├Ąre die korrekte Information bereits telefonisch erfolgt, h├Ątte eine Bettensperrung durch eine schnell eingeleitete andere Bettplatzorganisation umgangen werden k├Ânnen. Nur durch gl├╝ckliche Umst├Ąnde wurden keine weiteren Notf├Ąlle in dem Bettensperrungszeitraum angek├╝ndigt, was dann zu massiven organisatorischen Problemen gef├╝hrt h├Ątte.
Eigener Ratschlag Dringend notwendige Sensibilisierung der anderen Fachdisziplinen, den Infektionsstatus bei Info├╝bermittlung zu ber├╝cksichtigen.