| Ereignisbericht lesen |
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 Regionalanästhesie ohne Labor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / positives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Regelarbeitszeit | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Anästhesist wird in den Kreißsaal zur Regionalanästhesie gerufen. Dort stellt er fest, dass das Gerinnungslabor noch nicht fertig ist. Er spricht mit der Patientin (Anamnese und Einwilligung) und bereitet sein Material vor. Die behandelnde Fachdisziplin drängt auf sofortigen Beginn seiner Maßnahme. Der Anästhesist verweist auf das fehlende Labor. Trotz nochmaliger Aufforderung der behandelnden Fachdisziplin wartet der Anästhesist das Labor ab. Das Gerinnungslabor zeigt eine Auffälligkeit. Die Patientin wird darauf angesprochen. Diese hatte vor Aufregung vergessen, eine bekannte Erkrankung in der Anamnese zu erwähnen. | Schlagwörter | ||
| Geburtshilfe Rückenmarknah Labor Gerinnungsfaktoren nach / bei Interventionen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das konsequente Abwarten des Anästhesisten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ungeduld der Auftrag gebenden Abteilung. | |||
| Eigener Ratschlag | Der Anästhesist soll bei seinem Vorgehen bleiben. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Vor dem Beginn der Maßnahme wurden vom Anästhesisten alle notwendigen Informationen eingeholt. Dabei wurde festgestellt, dass das Gerinnungslabor noch fehlt. | |
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Das Team lies sich nicht vom Alter der Patientin in die Irre führen, sondern hat das Ergebnis der Gerinnung abgewartet. Man ging nicht davon aus, dass ein junger Patient immer gesund sein muss. | |
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Es erfolgte eine Rückmeldung an die anfordernde Fachdisziplin, dass mit der Maßnahme erst begonnen werden kann, wenn das Gerinnungslabor vorliegt. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Stress begünstigt die Fehlerentstehung. Dinge, welche im Alltag präsent sind, geraten in Vergessenheit. In diesem Fall gab die Patientin eine bestehende Erkrankung nicht an. Auf Nachfragen, wurde die Erkrankung dann bestätigt. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Das Alter der Patientin hat das Team nicht in die Irre geführt. Es wurde sich an die Vorgabe zum Ablauf einer Regionalanästhesie gehalten. Eine zeitliche Verzögerung wurde zugunsten der Patientensicherheit in Kauf genommen, trotz der Ungeduld der anderen Fachdisziplin. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Alle Standards wurden bei der Durchführung der Maßnahme eingehalten. Dies führt zu einer Erhöhung der Patientensicherheit, da sich die Patientin aufgrund von Stress nicht an die Erkrankung erinnern konnte. Das Risiko für die Patientin kann so reduziert werden., | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · | ||
