Ereignisbericht lesen

    



 Midazolamperfusor mit falscher Verd├╝nnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmetes Fr├╝hgeborenes mit Midazolamperfusor zur Sedierung.
Wichtige BegleitumständeDie Anordungen f├╝r die Patienten werden ├╝ber ein Dokumentationssystem gemacht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

├ťbernahme eines ehemaligen Fr├╝hgeborenen. Dabei wurde bemerkt, dass ein Midazolamperfusor mit einer falschen Verd├╝nnung lief. Die infundierte L├Âsung war in ihrer Konzentration zu niedrig. F├╝r Perfusoren gibt es einen Standard, wie sie aufgezogen werden.Schlagwörter
P├Ądiatrie
Neonatologie
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Computer
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Wenn vom normalen Midazolamstandard abgewichen werden muss sollte ein zweiter Standardperfusor hinterlegt werden, der f├╝r unsere Patienten auch zu dosieren ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat