Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Beatmetes Frühgeborenes mit Midazolamperfusor zur Sedierung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Die Anordungen für die Patienten werden über ein Dokumentationssystem gemacht. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Übernahme eines ehemaligen Frühgeborenen. Dabei wurde bemerkt, dass ein Midazolamperfusor mit einer falschen Verdünnung lief. Die infundierte Lösung war in ihrer Konzentration zu niedrig. Für Perfusoren gibt es einen Standard, wie sie aufgezogen werden. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Neonatologie Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenzubereitung Computer Übergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Wenn vom normalen Midazolamstandard abgewichen werden muss sollte ein zweiter Standardperfusor hinterlegt werden, der für unsere Patienten auch zu dosieren ist. | |||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | ![]() |