Ereignisbericht lesen

    



 Midazolamperfusor mit falscher VerdünnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBeatmetes Frühgeborenes mit Midazolamperfusor zur Sedierung.
Wichtige BegleitumständeDie Anordungen für die Patienten werden über ein Dokumentationssystem gemacht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ãœbernahme eines ehemaligen Frühgeborenen. Dabei wurde bemerkt, dass ein Midazolamperfusor mit einer falschen Verdünnung lief. Die infundierte Lösung war in ihrer Konzentration zu niedrig. Für Perfusoren gibt es einen Standard, wie sie aufgezogen werden.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Computer
Ãœbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Wenn vom normalen Midazolamstandard abgewichen werden muss sollte ein zweiter Standardperfusor hinterlegt werden, der für unsere Patienten auch zu dosieren ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat