Ereignisbericht lesen

    



 Opiat√ľberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandGut
Wichtige BegleitumständeRegelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kleinkind, nach Eingriff im HNO-Bereich. Zur Einleitung niedrige Einleitungsdosis Fentanyl. Im Aufwachraum wach, jammernd. Gut 0,1mg/kg/KG Dipidolor. Atemstillstand. Kein Effekt auf Schmerzreiz und Esmarch. Maskenbeatmung. Viel Speichel. Kein Absaugkatheter griffbereit. Einige Minuten keine Eigenatmung. Antagonisierungsdosis Naloxon. Eigenatmung rasch suffizient.Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Krankenhaus
OP
Aufwachraum
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Lunge / Atemwege
Atemdepression
Sonstige Geräte
Absaugung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesist war zufällig im Aufwachraum (nicht immer Arztbesetzt).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die additive Wirkung der Schmerzmittel hatte einen Atemstillstand zu Folge. Durch die durchgef√ľhrte Maskenbeatmung und Antagonisierung konnte das Kind stabilisiert werden.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Der Aufwachraum ist nicht kontinuierlich Arzt besetzt, jedoch kann der zuständige Arzt hinzugezogen werden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der fehlende Absaugkatheter wurde bemerkt, als er benötigt wurde. Durch einen routinemäßigen Check des AWR könnten fehlende Utensilien entdeckt werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Fehlende Absaugkatheter oder defekte Ger√§te k√∂nnten bei einen routinem√§√üig durchgef√ľhrten Check des Aufwachraumes zu Schichtbeginn entdeckt und behoben werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) ·