Ereignisbericht lesen

    



 Hygieneverstoß durch ChirurgieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSteriler Eingriff
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Chirurgischer Kollege ordnet unmittelbar nach OP an, daß ein Verband, der auf dem Boden lag für den Patienten verwendet wird. >> Infektionsgefahr Hohe Infektionsrate in der betreffenden Chirurgieabteilung. Weiterer Verlauf nicht bekanntSchlagwörter
Krankenhaus
OP
Infektionen und Hygiene
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht