| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nicht relevant | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Handchirurgische Patienten bekommen nach bestimmten Eingriffen standardmäßig eine PCA-Pumpe mit Piritramid zur intravenösen Gabe. Im vorliegenden Fall wurde ausnahmsweise wegen anamnestisch starker Ãœbelkeit nach Opiatgabe zur postoperativen Schmerztherapie ein Plexus-Axillaris-Katheter gelegt. Dies wurde kurzfristig am OP-Tag entschieden. Postoperativ war nun eine Ropivacain-PCA-Pumpe geplant. Im Aufwachraum lag schon die Piritramidpumpe bereit (Standard bei dieser OP) . Von außen ist der Inhalt einer PCA-Pumpe nicht ersichtlich. Die Piritramid- und die Ropivacain-Pumpe bekommen eine gleich aussehende Tasche. In diesem Fall ging die Piritramid-Pumpe postoperativ unangeschlossen mit auf die Station zum Anschluß an den Axillaris-Katheter nach Rückgang der sensomotorischen Plexus-Wirkungen. Dem Anästhesieteam wurde dieses Versehen bewußt, bevor die Piritramid-Pumpe vom Schmerzdienst an den Axillaris-Katheter angeschlossen wurde. Allgemein: Eine Schmerzpumpe wird mit dem Inhalt beschriftet und dann in eine Tragetasche gesteckt. Die Beschriftung ist von außen nicht mehr ersichtlich. Ein Herausnehmen der Pumpe ist aufwändig und wird selten gemacht | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie Akutschmerztherapie Anästhesie Regionalanästhesie peripher lokale Infiltration i.v.-Regionalanästhesie Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamentenbezeichnung Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Erkennen der Gefahr durch Anästhesie-Team | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Beschriftung des Inhalts gut lesbar von außen auf der Tasche | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Fall begünstigten mehrere Faktoren das entstehen des Zwischenfalls. Der Patient bekam kurzfristig eine vom Standard abweichende postoperative Analgesie mittels Plexus-Axillaris-Katheter, da er anamnestisch unter Übelkeit nach Opiatgaben leidet. Die Schmerzpumpe für den Patienten war nach Standard für die Operation schon vorgerichtet und lag bereits im Aufwachraum bereit. Vorgerichtete Spritzen sollen die Arbeit erleichtern, sie können jedoch die Fehlerentstehung, durch falsch vorbereitete Spritzen, begünstigen. In diesem Fall war das standardisierte postoperative Schema geändert worden.Weitere beitragende Faktoren sind die einheitlichen Taschen für Schmerzpumpen mit unterschiedlichem Inhalt und die nicht mehr lesbare Beschriftung der Spritze in der Tasche. Die Gefahr der Verwechslung könnte durch Taschen mit einem Sichtfenster, in welchem der Inhalt gut lesbar ist und eventuell unterschiedlichen Farben der Taschen verringert werden. Wenn Beschriftungen nicht lesbar sind muss die Tasche vor dem Anschluss der Pumpe noch einmal entfernt werden. Durch das zusätzliche Anwenden der 5-R-Regel und die 5-R-Regel können Medikamentenfehlgaben verringert werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |